Desconforto Respiratório no período Neonatal

1. Desconforto Respiratório no período Neonatal Dra. Marta D Rocha de Moura Programa de Residência Médica do Hospital Materno Infantil de Brasília www.paulomargotto.com.br Brasília, 13 de março de 2014

2. Desconforto Respiratório no período neonatal • Principal motivo de internação nas unidades neonatais • Dificuldade Respiratória, • Prematuridade, • Distúrbios metabólicos e • Infecções.

3. Desconforto Respiratório no período neonatal Podem ser agrupadas em: • Causas mecânicas ou mecânica-cirúrgicas • Causas cardiovasculares • Causas neuromusculares • Causas metabólicas • Causas pulmonares

4. Desconforto Respiratório no período neonatal • Doença da Membrana Hialina. • Taquipnéia Transitória do Recém Nascido. • Síndrome de Aspiração Meconial. • Pneumonia Intra-útero.

5. Desconforto Respiratório no período neonatal • Como firmar o diagnóstico ? Clinica do bebê História Materna Exames complementares

6. 1º Caso Clínico

7. Desconforto Respiratório no período neonatal U.N.H. 23 anos, 7 consultashipertensãodurante a gravidez, 30 semanas,semantecedentes de infecção. Ficouinternada 72 horas, “nãodeu” para fazercorticóide antenatal.

8. RNPT/AIG, 1250g, masculino, Apgar 5 e 7 Desconforto respiratório ao nascer, BSA 7 pontos, Gemência, tiragem intercostal e batimento de asas do nariz.

9. Caso clínico Nº 1 Diagnóstico Conduta

10. Doença da Membrana Hialina

11. Doença da Membrana Hialina FISIOPATOLOGIA • O surfactante é sintetizado a partir da 20ª semana gestacional. • A produção atinge a quantidade suficiente por volta das 34-35 semanas. • O diabetes materno prejudica a quantidade e qualidade do surfactante. • O uso de corticóideantenatal protege o surfactante pulmonar.

12. Prematuridade Fatores maternos e fetais Corticóide Deficiência de surfactante alveolar  da tensão superficias na interface ar-líquido  das forças de retração elástica Colapso alveolar da complacência pulmonar e da CRF  trabalho resp • V/Q Efeito shunt  PaO2 PCO2 MH Vasoconstrição pulmonar

13. Caso clínico Nº 1 • Gestação < 34 semanas. • Diabetes materno mesmo > 34 semanas. • RNPT/AIG • Asfixia perinatal. • Mãe que não recebeu tratamento adequado com corticóide.

14. Caso clínico Nº 1 • Gemido expiratório, batimento de asas do nariz, taquipnéia, retração da caixa torácica e cianose. • Os sinais e sintomas aparecem logo após o nascimento. • Piora progressiva nas próximas 36 a 48 horas de vida.

15. Caso clínico Nº 1 • Rx: Infiltrado reticulogranular (vidro moído), bilateral, uniforme e com broncograma aéreo. • Hemograma normal • PCR • Gasometria

16. se RN entubado com FiO2 > 40% para manter PaO2 50 - 70 mmHg

17. Falência respiratória é a incapacidade de manter oxigenação e/ou ventilação adequadas, • Pode ocorrer na presença de: • hipoxemia grave • (PaO2 < 60 mm Hg com FiO2 > 60 %), • acidose respiratória grave • (PaCO2 > 50 mm Hg e pH < 7,25). FiO2: a menor possível para manter a oxigenação PIP: 20 - 25 cm H2O PEEP: 4 - 5 cm H2O Tempo inspiratório: 0.30-0.4 segundos FR: 40 ipm Fluxo: 4 – 8 lpm Relação insp / exp 1:1,5 a 1:3 FiO2 < 60%

18. Quais os parâmetros de ventilação ? Caso clínico 1 FiO2: a menor possível para manter a oxigenação PIP: 20 - 25 cm H2O PEEP: 4 - 5 cm H2O Tempo inspiratório: 0.30-0.4 segundos FR: 40 ipm Fluxo: 4 – 8 lpm Relação insp / exp 1:1,5 a 1:3 FiO2 < 60% Falência respiratória é a incapacidade de manter oxigenação e/ou ventilação adequadas, Pode ocorrer na presença de: hipoxemia grave (PaO2 < 60 mm Hg com FiO2 > 60 %), acidose respiratória grave (PaCO2 > 50 mm Hg e pH < 7,25).

19. Boletim de Silverman Andersen 0 = não há DR 1-5= DR moderado >5 = DR grave

20. OUVIR VER Batimento de asas Gemido Tiragem intercostal Retração esternal Sincronização

21. Sincronização tóraco-abdominal Gemido BAN TIC RE

23. Caso Clínico 2

24. Caso clínico Nº 2 RBV, 34 anos, diabética. G4P2A1 Idade gestacional 37 semanas. Sem antecedentes de infecção. 5 consultas de pré-natal

25. Caso clínico Nº 2 RN nasceu de parto normal, evoluiu com desconforto respiratório Precoce: BAN, tiragem intercostal e gemido intenso. Precisou intubar com ± 50 minutos de vida.

26. Caso clínico Nº 2 Hemograma normal

27. Caso clínico Nº 2 • Hipótese diagnóstica • Conduta • Evolução... • A hipótese diagnóstica foi confirmada?

28. Caso Clínico 3

29. Caso clínico Nº 3 E.L.B. 20 anos, Nãosabequal a DUM 38 semanasporecografia de 20 sem semantecedentesde infecção. Partocesáreaeletiva(terceiracesárea)

30. Caso clínico Nº 3 • RN apresentou desconforto respiratório desde o nascimento: FR 90 ipm, TIC, sem gemência, melhora muito com oxigênio 40%. • Colocado HOOD • BSA – 3

31. Caso clínico Nº 3

32. Caso clínico Nº 3 • Hipótese diagnóstica • Conduta • Evolução . • Análise retrospectiva

33. TAQUIPNÉIA TRANSITÓRIADO RECÉM NASCIDO

34. Taquipnéia Transitória do RN Cl Na H2O

35. Taquipnéia Transitória do RN • RNT ou RNPT > de 34 semanas. • Parto cesárea, principalmente se for sem que o trabalho de parto tenha se iniciado. • Pode acontecer no parto normal. • Demora no clampeamento do cordão. • Asixia perinatal.

36. Taquipnéia Transitória do RN Inicio precoce, nas primeiras horas. • FR entre 80-100 ipm. • Retração intercostal , batimento de asas do nariz, gemido e cianose que melhora facilmente com o aumento da concentração de oxigênio • Ausculta normal ou estertores subcrepitantes finos.

37. Taquipnéia Transitória do RN • Os sintomas impressionam como menos graves quando comparada com a DMH. • Melhora bem com O2. • Evolui com melhora progressiva e resolve com ± 72 horas.

38. Taquipnéia Transitória do RN • Rx: Congestão para-hilar simétrica (  da trama vasobrônquica). • Espessamento das cisurasinterlobares e hiperinsuflação podem estar presentes. • Ocasionalmente discreta cardiomegalia ou derrame pleural. • Hemograma normal.

39. A TTRN pode apresentar-se ao RN com uma aparência granular difusa da Doença da Membrana hialina, mas geralmente sem subaeração pulmonar. A resolução radiográfica ocorre em 48 a 72 hs. O tratamento convencional consiste na apropriada administração de O2 e em alguns casos, o uso de pressão positiva contínua. Taquipnéia Transitória do RN

40. Caso clínico Nº 4 Mãe primigesta 17 anos, solteira. Chegou as 23 horas. Refere que o bebê não mexe desde ontem de manhã. À ausculta: bradicardia fetal intensa. Líquido em “papa de ervilha” na calcinha. Cesaria de urgência

41. Caso clínico Nº 4 RN nasceu deprimido, termo, 3450g, asfixiado, Apgar 1-2-4. Impregnado em mecônio Intubado na sala de parto, evolui com saturação baixa (45%), mesmo com FiO2 de 100%.

42. Caso clínico Nº 4

43. Caso clínico Nº 4 • Hipótese diagnóstica • Evolução

44. SÍNDROME DE ASPIRAÇÃO DE LÍQUIDO MECONIAL

45. Síndrome de Aspiração de Mecônio • Sind. de sufocação • Atelectasias • Hiperinsuflação • Escapes de Ar • Pneumonite • Inativ.do surfactante • Pneumonia • HPPN Fisiopatologia

46. Síndrome de Aspiração de Mecônio História da Mãe • Idade Gestacional geralmente > 37 semanas ou pós maturos. • Todas as causas de insuficiência placentária aguda ou crônica. • Presença de Líquido Amniótico meconial.

47. Síndrome de Aspiração de Mecônio Quadro Clínico • Impregnação de mecônio. • Presença de mecônio na traquéia. • Quadro variável. Desde assintomático até desconforto severo. • A cianose e a hipoxemia resistente são indicadores de extrema gravidade. Mesmo sem, mecônio na traquéia. • Quando não há complicações, evolui com melhora em 5-7 dias.

48. Síndrome de Aspiração de Mecônio Exames complementares • Rx de tórax • Gasometria. • Hemogramas seriados.

49. SAM Quais os objetivos da Ventilação mecânica ? pH 7,20 – 7,45 PaO2 50 a 70 mmHg SaO2 entre 88 a 92% • Hipoxemia • Hipercapnia • Acidose respiratória Parâmetros iniciais: PI 20 – 30 cm H2O (elevar 0,5 cm o terço médio do esterno) PEEP 4 a 6 cm H2O Tinsp 0,4 a 0,5 seg FR 30 a 40 rpm Fluxo 6 a 8 lpm VC 4 – 6 ml/kg

50. Caso clínico Nº 5 Mãe 15 anos, solteira, 30 semanas, Bolsa íntegra. Não fez pré-natal. Nega infecções. Não quer ficar internada, quer apenas remédio para dor. O namorado (17 anos) diz que se responsabiliza pela alta da paciente.