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PATHOLOGIE HYPOPHYSAIRE

PATHOLOGIE HYPOPHYSAIRE. Dr Jacques COHEN. HYPOPHYSE. TIGE PITUITAIRE. TIGE PITUITAIRE. ANTE-HYPOPHYSE NORMALE. POST-HYPOPHYSE NORMALE. Les hormones hypophysaires. Hypophyse antérieure (anté-hypophyse) FSH et LH TSH Prolactine GH ACTH Hypophyse postérieure (post-hypophyse)

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PATHOLOGIE HYPOPHYSAIRE

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Presentation Transcript

  1. PATHOLOGIE HYPOPHYSAIRE Dr Jacques COHEN

  2. HYPOPHYSE TIGE PITUITAIRE

  3. TIGE PITUITAIRE ANTE-HYPOPHYSE NORMALE POST-HYPOPHYSE NORMALE

  4. Les hormones hypophysaires • Hypophyse antérieure (anté-hypophyse) • FSH et LH • TSH • Prolactine • GH • ACTH • Hypophyse postérieure (post-hypophyse) • ADH ( arginine vasopressine)

  5. GnRH TRH HYPOTHALAMUS CRH GHRH PIF CROISSANCE Hormone de croissanceGH ANTEHYPOPHYSE prolactine TSH ACTH LH FSH LAIT THYROIDE CORTICOSURRENALE T3 T4 CORTISOL ANDROGENES TESTICULE OVAIRE OVULATION SPZ TESTOSTERONE ESTRADIOL

  6. Le rôle des hormones anté-hypophysaires • Les hormones stimulantes d’une autre glande endocrine • TSH thyroide • ACTH corticosurrénale • FSH et LH gonades • Les hormones actives par elles-mêmes • Prolactine sécrétion lactée • GH croissance

  7. BILAN HYPOPHYSAIRE • EXPLORATION ENDOCRINIENNE • Dosages de base des hormones • Tests de stimulation et de freinage • EXPLORATION RADIOLOGIQUE • IRM hypophysaire • EXPLORATION OPHTALMOLOGIQUE • Champ visuel

  8. LESIONS DE LA REGION HYPOTHALAMO-HYPOPHYSAIRE • Lésions hypophysaires • Adénomes • à prolactine+++ • à GH (hormone de croissance)++ • à ACTH (corticotropes) • à TSH (thyéotropes) ou LH/FSH (gonadotropes) • Métastases • Infiltration par maladies générales (sarcoidose) • Hypophysite pseudo-tumorale • Lésions extra-hypophysaires • Craniopharyngiomes • Gliomes du chiasma • Méningiomes para-sellaires

  9. HYPERPROLACTINEMIE • Rôle de la prolactine: • Sur la montée laiteuse • Sur l’axe gonadotrope • Elle est inhibée en permanence par une hormone hypothalamique PIF.Si on empêche le passage du PIF dans l’hypophyse, il y a hyperprolactinémie

  10. Causes des hyperprolactinémies • Organiques • Adénome à prolactine (ou prolactinome)++ • Adénome non prolactinique comprimant la tige pituitaire • Lésion hypothalamique (arrêt du PIF) • Fonctionnelles • Emotions, stress (hyperPRL transitoires)++ • Hypothyroidies • Hyperandrogénie • Insuffisance rénale, cirrhose • Médicaments++++

  11. Neuroleptiques (tous)++ Anti-nauséeux Metoclopramide (primpéran, vogalène, etc…) Dompéridone (Motilium) Antidépresseurs imipraminiques Antihypertenseurs ( tensionorm, aldomet) Estrogènes (ethynil-oestradiol et oestroprogestatifs) Opiacés Vérapamil (isoptine) Cimétidine (tagamet) MEDICAMENTS HYPERPROLACTINEMIANTS

  12. SIGNES • SIGNES CLINIQUES • Troubles des règles++ (aménorrhée ou irrégularités) et/ou • Galactorrhée spontanée ou provoquée, uni ou bilatérale • Chez l’homme: impuissance, gynécomastie, syndrome tumoral • Parfois aucun signe • Parfois syndrome tumoral (céphalées, troubles visuels) • SIGNES BIOLOGIQUES • Prolactinémie au repos dosée après pose de cathéter > 25 ng/ml (normale <20ng) pouvant monter >2000 ng/ml • Le taux peut orienter vers la cause • Tests de stimulation et freinage ( injection de TRH puis primpéran) peu pratiqués • Réponse + évoque une cause fonctionnelle • Pas de réponse évoque une cause lésionnelle

  13. SIGNES RADIOLOGIQUES • Les prolactinomes sont les plus fréquents des adénomes hypophysaires • Micro-adénomes : hyper PRL modérée, peu de signes cliniques.Image radiologique parfois difficile à mettre en évidence • Macro-adénomes: PRL>100 ng ou plus, signes cliniques, et parfois signes d’insuffisance hypophysaire.Image radiologique nette. Evaluation de l’extension supra- hypophysaire ou dans le sinus caverneux

  14. MICROPROLACTINOME CHEZ HOMME 35 ANS

  15. MICROPROLACTINOME AVEC AMENORRHEE+ GALACTORRHEE

  16. MICROPROLACTINOME JEUNE FILLE 16 ANS

  17. Macroadénome à prolactine invasif

  18. Macroadénome à prolactine invasif

  19. TRAITEMENT • Hyperprolactinémie secondaire: traitement de la cause (hypothyroidie, hyperandrogénie, médicaments) • Adénome à prolactine • Chirurgie par voie trans-spénoidale (complications<1,5%: diabète insipide, fuite LCR) guérit 80% des microadénomes • Traitement médical: agonistes dopaminergiques • Quinagolide (Norprolac) • Cabergoline (Dostinex) • Plus rarement la Bromocryptine (Parlodel) aux effets secondaires gênants (hypotension, nausées) • Médicaments efficaces sur le volume tumoral et la prolactinémie. Utilisé en préparation de la chirurgie dans les macroadénomes

  20. ACROMEGALIE • Résultat de l’hypersécrétion de l’hormone de croissance (GH) chez l’adulte.Chez l’enfant, responsable d’un gigantisme ou d’une giganto-acromégalie • Maladie grave,aux complications mortelles (insuffisance cardiaque, diabète et ses complications) • Difficile à guérir

  21. SIGNES CLINIQUES • Syndrome dysmorphique+++ • Organomégalie:Langue, cordes vocales, cœur, thyroide, foie, rate, colon • Signes fonctionnels:Sueurs++, fatigue musculaire, paresthésies, arthralgies, céphalées • Signes d’une complication : HTA, troubles du rythme cardiaque

  22. MORPHOLOGIE EVOCATRICE Examen P=122kg T=1,78m TA=15/8 TT=120cm

  23. Elargissement des orteils Elargissement des pieds

  24. Signes biologiques • GH augmentée: dosage de base. • IGF1 (insulin-growth-factor 1) augmenté (facteur de croissance hépatique stimulé par la GH et qui exerce l’action principale) • Absence de freinage lors de l’HPO • Atteinte des autres hormones hypophysaires (hyperPRL en cas d’adénome mixte, déficit si compression par la tumeur) • Diabète

  25. Signes radiologiques • Signes de l’atteinte générale par la GH: • Radio du crâne- pieds-thorax-echographie thyroide et cœur- • Signes de la tumeur: IRM hypophysaire (micro ou macroadénome)

  26. Complications de l’acromegalie • Extension tumorale : compression optique, céphalées, hypertension intra-cranienne • HTA par hypervolémie • Cardiopathie: augmentation du débit cardiaque, hypertrophie myocardique puis insuffisance cardiaque congestive avec dilatation et chute du débit cardiaque (cause de mortalité++) • Diabète NID ou ID avec ses complications vasculaires • Polypes coliques (coloscopie)

  27. TRAITEMENT • Traitement médical • Dérivés de la somatostatine • Octréotide (Sandostatine*) • Lanréotide ( Somatuline*) • Effet prolongé-injection mensuelle- effets secondaires digestifs au début • Efficacité sur le volume tumoral et le taux de GH et IGF1 • En préparation avant chirurgie (plusieurs mois) ou après en cas de non-guérison • Antagonistes du récepteur de la GH ( Somavert*) • Chirurgie par voie trans-sphénoidale • Radiothérapie conventionnelle ou Gamma knife

  28. INSUFFISANCE ANTE-HYPOPHYSAIRE • Déficit de sécrétion de toutes (pan-hypopituitarisme) ou plusieurs hormones hypophysaires • Soit par destruction chirurgicale ou radiothérapique de la glande • Soit par une tumeur comprimant la glande et empêchant la sécrétion normale

  29. Déficit thyréotrope (TSH) =signes d’hypothyroidie Déficit gonadotrope (FSH LH) = signes d’hypogonadisme (homme: impuissance, dépilation, gynecomastie (femme: aménorrhée, bouffées de chaleur) Déficit somatotrope Arrêt de croissnce chez l’enfant Asthénie, prise de poids chez l’adulte Déficit corticotrope =signes d’insuffisance surrénalienne sans mélanodermie (pâleur++) Signes cliniques EN FAIT RESUME SOUVENT A ASTHENIE++ PALEUR HYPOTENSION

  30. Signes biologiques • Non hormonaux : anémie, hypoglycémie, hyponatrémie, dyslipidémie • Hormonaux: • T4LT3L TSH basses • Testostérone, Estradiol, FSH, LH bas • IGF1, GH bas • Cortisol ACTH bas • Tests dynamiques pour explorer le pouvoir sécrétoire

  31. TESTS DYNAMIQUES HYPOPHYSAIRES • TEST AU TRH stimule TSH et Prolactine • TEST AU LHRH stimule LH et FSH • Hypoglycémie insulinique stimule ACTH et cortisol, GH. (test dynamique obligatoire pour GH) Exploration faite en une matinée par une injection en même temps de TRH (Protiréline), LHRH (stimu-LH), et insuline (0,15u/kg) après pose cathéter et prélèvement à -15mn puis 0mn, etc…

  32. CAUSES DES INSUFFISANCES HYPOPHYSAIRES • CAUSES TUMORALES ET INFILTRATIONS DE L’HYPOPHYSE ++++ adénomes+ tumeurs de la région hypothalamo-hypophysaire • AUTRES CAUSES • Syndrome de SHEEHAN • Hemochromatose • Arachnoidocele intra-sellaire ( déficit partiel) • Apoplexie hypophysaire • Syndrome de la ligne médiane ( insuff hypophysaire, fente palatine, malformation cerebrale chez l’enfant) • Déficit génétique par anomalie du gène de développement de certaines cellules anté-hypophysaires (déficits familiaux)

  33. TRAITEMENT • Substitution de l’hormone cible déficiente • Lévothyrox LThyroxine • Hydrocortisone • Androgènes ou THS • Hormone de croissance chez l’enfant et maintenant chez l’adulte • Surveillance clinique (EG, TA, poids)et biologique (dosages réguliers)

  34. SYNDROME POLYURO-POLYDIPSIQUEPATHOLOGIE POST-HYPOPHYSAIRE • 2 systèmes régulateurs de l’eau: • Les entrées par la sensation de soif • Les sorties par la réabsorption variable dans le tube collecteur du rein sous la dépendance de l’hormone anti-diurétique (ADH ou Arginine-vasopressine) stockée dans la post-hypophyse • L’ADH se lie aux cellules tubulaires et permet l’ouverture de pores (aquaporines): le volume des urines diminue et leur concentration augmente.

  35. Causes d’une polyuro-polydipsie • Soit la polyurie est primaire • Lésions hypothalamiques attaquante les cellules sécrétant l’ADH • Tubulopathies rénales • Anomalies génétiques des récepteurs rénaux de l’ADH • Soit la polydipsie est primaire • potomanie

  36. RECHERCHE DE LA CAUSE • En post-opératoire neuro-chirurgical ou après traumatisme cranien • Causes medicamenteuses neuroleptiques • IRM HYPOPHYSAIRE++ • Épreuve de restriction hydrique

  37. Pour différencier déficit ADH (diabète insipide) ou potomanie Hospitalisation pour surveillance+++potentiellement dangereux Arrêt boisson 6h Au début (7h): poids, pouls, TA, osmolarité urinaire, natrémie, ADH Pendant: poids, TA, pouls horaires, urines (volume, osmolarité) Fin du test Si chute TA, perte poids et maintien de la diurèse Recueil urines les 2h suivantes Déficit en ADH (diabète insipide) si persistance de la polyurie Potomanie si baisse du volume et concentration urinaire Test de restriction hydrique

  38. CAUSES DU DIABETE INSIPIDE • Toutes les lésions hypothalamiques et post-hypophysaires (déficit en ADH): IRM, recherche atteinte des voies optiques • Métastases hypophysaires • Tumeurs hypothalamiques: craniopharyngiomes • Infiltrations de la région par maladie générale (sarcoidose, granulomatose, histiocytose, tuberculose) • Génétiques (mutation du gène de l’ADH) • Causes rénales: IRC, lithium, anomalies récepteur de l’ADH

  39. HYPONATREMIES par hypersécrétion en ADH (SIADH) • Ou syndrome de SHWARTZ-BARTTER • Cancers (bronchiques, duodénaux, pancréatiques,..) • Pathologie pulmonaire: pneumopathies bactériennes, tuberculose • Pathologie neurologique: traumatisme cranien, méningites et abcès cérébraux, AVC, tumeurs cérébrales) • Médicaments: vasopressine, IMAO,carbamazépine, fluoxétine

  40. MERCI POUR VOTRE ATTENTION PENDANT MES COURS……..

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