DEPENDANCE TABAGIQUE

1. DEPENDANCE TABAGIQUE Dr Simone GUILLERMET Praticien Hospitalier à l'Hôpital Bichat ADDICTOLOGUE 68 bd Voltaire, 92600 Asnières Tel: 01 47 33 10 00 email: simone.guillermet@free.fr

2. Dépendance tabagique selon le DSM-IV (1) • 1) tolérance: manifestée par le besoin d'accroître les doses consommées pour obtenir une intoxication ou un effet désiré ou une diminution des effets à dose consommée constante. • 2) symptôme de sevrage à la suite d'une période d'abstinence. DR GUILLERMET

3. DSM-IV (2) • 3) fumer plus ou plus longtemps que prévu • 4) un désir persistant de fumer et des efforts infructueux de diminution ou de contrôle de la consommation. • 5) beaucoup de temps passé à fumer ou à se procurer du tabac. DR GUILLERMET

4. DSM-IV (3) • 6) abandonner ou réduire ses activités sociales professionnelles ou de loisir à cause du tabac. • 7) continuer à fumer malgré la connaissance des risques pour la santé. DR GUILLERMET

5. Dépendance au tabac • Pharmacologique (nicotinique) • Psycho-comportementale. DR GUILLERMET

6. Dépendance nicotinique (1) • Drogue puissante pour le fumeur, • inhalée dans les gouttes de goudrons, • diffuse des alvéoles pulmonaires dans les capillaires alvéolaires et rejoint la circulation artérielle. • Parvient au cerveau en moins de 10 secondes. DR GUILLERMET

7. Dépendance nicotinique (2) • Se fixe sur les récepteurs nicotiniques des neurones dopaminergiques de l'aire tegmentale ventrale et du noyau accubens, ( circuit de récompense ). • La structure de la nicotine ressemblant à celle de l'acétylcholine agit comme " une fausse clé " sur ces récepteurs. DR GUILLERMET

8. Effet "shoot" au niveau cérébral" • Inhalation profonde de la fumée sous forme de "bolus"artériel. • Ce "shoot" de nicotine induit et entretient la dépendance. • Phénomène d'autotitration: le fumeur ajuste inconsciemment sa consommation de façon à entretenir sa nicotinémie pour être "bien". DR GUILLERMET

9. Métabolisme de la nicotine • Principalement métabolisée au niveau du foie, • 1/2 vie d'élimination: 2 heures environ. • Métabolite important: la COTININE peut être dosée dans les urines comme marqueur biologique: 1/2 vie de 16 heures environ. DR GUILLERMET

10. Mesure de la dépendance à la nicotine. • Le test de FAGERSTRÖM • La mesure du monoxyde de carbone dans l'air expiré à l'aide d'un CO testeur • Eventuellement le dosage de la cotinine urinaire. DR GUILLERMET

11. Test de Fagerström • Dans quel délai après le réveil fumez-vous votre première cigarette? • Moins de 5 minutes? 3 • 6 à 30 minutes? 2 • 31 à 60 minutes? 1 • après 60 minutes? 0 DR GUILLERMET

12. Test de Fagerström • Trouvez-vous difficile de ne pas fumer dans les endroits interdits (cinéma, bus…)? • oui 1 • non 0 DR GUILLERMET

13. Test de Fagerström • Quelle cigarette trouvez-vous la plus indispensable? • la première 1 • une autre 0 DR GUILLERMET

14. Test de Fagerström • Combien de cigarettes fumez-vous par jour? • 10 ou moins 0 • 11 à 20 1 • 21 à 30 2 • 31 ou plus 3 DR GUILLERMET

15. Test de Fagerström • Fumez-vous de façon plus rapprochée dans la première heure après le réveil que pendant le reste de la journée? • oui 1 • non 0 DR GUILLERMET

16. Test de Fagerström • Fumez-vous si une maladie vous oblige à rester au lit? oui 1 non 0 DR GUILLERMET

17. Résultat • 0 - 2 : dépendance très faible • 3 - 4 : dépendance faible • 5 : dépendance moyenne • 6 - 7 : dépendance forte • 8 -10: dépendance très forte DR GUILLERMET

18. Dosage du CO en ppm • 0 à 5 chez le non fumeur • 5 à 10 chez le fumeur passif • > à 10 chez le fumeur • demi-vie courte de 4 à 6 heures • le CO est un facteur d'hypoxie; des taux élevés d'HbCO sont un facteur de risque d'ischémie ( coronarienne ) et peuvent initier des lésions vasculaires (endothéliales) DR GUILLERMET

19. Dosage de Cotinine urinaire • < à 5 ng/mL chez le non fumeur • peut atteindre 1500 ng/mL chez le fumeur • moyen efficace d'apprécier le tabagisme passif (un taux supérieur à 10 ng/mL peut être observé chez le conjoint d'un fumeur. DR GUILLERMET

20. Traitement de la dépendance nicotinique • les substituts nicotiniques • les timbres • les comprimés sublinguaux • l'inhaleur • les gommes DR GUILLERMET

21. Signes de sous-dosage, fréquents. • Pulsions à fumer • Irritabilité • Agressivité.

22. Signes de surdosage, plus rare. • Nausées • Hypersalivation • Douleurs abdominales, diarrhée • Tachycardie • Sueurs • Céphalées • Lipothymies

23. Chez la femme enceinte: • En principe, pas de S.N. à la première consultation. • si prescription de S.N.,commencer par les formes séquentielles. • En cas d'utilisation de patch, ménager une fenêtre thérapeutique nocturne.

24. BUPROPION: ZYBAN*: CI • ATCD de convulsion • Tumeur du système nerveux central • ATCD d'anorexie, boulimie • Sevrage alcool ou BZD • Trouble bipolaire • Insuffisance hépatique • Insuffisance rénale

25. Utiliser une demi-dose si: • Insuffisance hépatique légère à modérée, • Insuffisance rénale légère à modérée, • Sujet agé, • diabétique traité par insuline ou hypoglycémiant, • ATCD de traumatisme crânien.

26. Si utilisation du Bupropion • Il existe des bons et des mauvais répondeurs, • Il n'y a pas lieu de poursuivre le traitement au delà de 7 semaines si pas d'efficacité, • Surveiller la T.A.+++ • Respecter un intervalle d'au moins 8 heures entre les prises.

27. la Varénicline ou Champix* Agoniste partiel des récepteurs à l'acétylcholine. Effets indésirables semblent modérés: nausées, constipation, insomnie, perturbation des rêves, céphalées. Une certaine toxicité cardiaque à long terme n'est pas exclue. Risque d’abus? Risque suicidaire? Attente d’études versus S.N.

28. La nicotine reste le médicament de premier choix quand une aide médicamenteuse est jugée utile dans le sevrage tabagique. MOTIVER et SOUTENIR les patients reste primordial.

29. Dépendance psycho-comportementale. • besoin du geste • fumer est un plaisir • fumer me détend • fumer soutient le moral • fumer est un geste automatique • fumer me stimule • ... DR GUILLERMET

30. Les stades de préparation à l'arrêt du tabac Source: Prochaska and Di Clemente, Am Psychologist 1999,47:1102 DR GUILLERMET

31. PREPARATION • La peur pour sa santé • Donner l’exemple • Notion de dépendance • Coût financier DR GUILLERMET

32. L’ARRÊT • Brutal ou progressif ? • Date de l’arrêt ? • Jeter son paquet ou son briquet ? • Prévenir son entourage ? • Syndrome de sevrage… DR GUILLERMET

33. L’APPRENTISSAGE on ne peut pas aller sur une île déserte • Eviter les fumeurs et les lieux où l’on fume ? • Avoir des activités ? • Avoir une bonne hygiène de vie ? DR GUILLERMET

34. Il est impossible que le phénomène s’éteigne de lui-même si l’on continue à l’alimenter. DR GUILLERMET

35. Comportement Soulagement Manque DR GUILLERMET

36. Faire appel à la raisonà la volonté PAS VRAIMENT DR GUILLERMET

37. Jamais la connaissance d’un risque ne suffit à modifier un comportement. DR GUILLERMET

38. Conscience Volonté Rationnel "Je tiens" Régulations Automatismes Désir "je lache" "Il faut que..." "J'ai envie de..."

39. AVOIR DE LA VOLONTE pour décider ÊTRE MOTIVE pour durer. DR GUILLERMET

40. Le choix de l’ARRÊT La date de l’ARRÊT appartient au patient. DR GUILLERMET

41. Une fois la décision d’arrêt prise, le fumeur rentre dans une phase d’apprentissage actif. DR GUILLERMET

42. REAPPRENDRE A ETRE UN NON FUMEUR DR GUILLERMET

43. Conseils diététiques DR GUILLERMET

44. DR GUILLERMET

45. Faire face aux envies de fumer: • Boire lentement un verre d’eau • Respirer profondément • Se laver les dents • Faire quelque chose • ... DR GUILLERMET

46. En résumé: fumeur décidé à arrêter: • Substituts nicotiniques si besoin, à dose suffisante (reévaluer). • Suivi +++: psychothérapie de soutien. • Utiliser les méthodes de TCC +++. • Puis, si arrêt non obtenu, orienter vers une consultation spécialisée. DR GUILLERMET

47. Si le patient hésite à arrêter ou est à "haut risque" mais refuse l'arrêt : • Lui proposer un arrêt progressif en utilisant les formes orales des substituts nicotiniques en remplacement de cigarettes. • Suivi…(entretien motivationnel).

48. Pour tous: le Conseil Minimal. • Etes-vous fumeur? • Envisagez-vous d'arrêter de fumer? • Balance décisionnelle

49. Dans l’arrêt du tabac, il n’y a pas d’échec, seulement des succès différés… DR GUILLERMET