Trastornos de conducta y atención en el preescolar

1. Trastornos de conducta y atención en el preescolar Paidopsiquiatría Vall d’Hebrón. UAB. BCN NovaSageta & Familianova

2. Evaluación diagnóstica del trastorno de conducta preescolar? (1) • Anamnesis detallada sobre la evolución del desarrollo y de la conducta • Edad y forma de inicio de los problemas • Patocronia evolutiva, naturaleza del conflicto • Lugares e intensidades de su manifestación • Qué personas suelen acompañarle cuando se presenta el trastorno • Cuál es la calidad de la relación con sus compañeros de colegio • Mejor utilizar una escala estandarizada sobre maduración del desarrollo para objetivar su nivel de maduración

3. Evaluación...(2) • Hay que informarse • De lo que los padres han intentado hacer • Qué resultados han obtenido • Debe complementarse toda la información con • Informes del educador, • o maestro del centro escolar • A través de entrevista telefónica • o bien, observación de la conducta en el medio escolar • (indispensable en ciertos casos)

4. Evaluación...(3) • Observación directa de la interacción padres/hijo • De gran riqueza informativa • Debe combinarse: • La técnica informal • Con la técnica estructurada

5. Evaluación...(4) • Observación informal: • Observación del juego espontáneo entre padres/hijo • Padres con papel, lápiz o pinturas • Padres dibujan o pintan y el niño observa y/o participa • Se puede advertir de que estrategias se valen para conseguir: • La cooperación del niño • Que juegue independientemente • Su adaptabilidad a las demandas de los padres • O a las limitaciones del emplazamiento • La capacidad de respuesta del niño

6. Evaluación...(5) • Observación estructurada (Dyadic Parent-Child Interaction Coding-System) (DPICS)(Eyberg&Robinson) • Registra distintas conductas relevantes de los padres y el niño • Evalúa la interacción coercitiva y de cooperación • Los padres y el niño se observan en tres situaciones distintas durante 5’ (Registro Vídeo) • 1) el niño dirige la situación y los padres le siguen a lo que dice • 2) Los padres dirigen la situación y el niño sigue • 3) los padres intentan que el niño ordene los objetos o juguetes de la sala sin su ayuda

7. Evaluación...(6) • La anamnesis y la exploración se complementan con: • Cuestionario para padres y maestros (CBCL de Achenbach) • Descarta la existencia de otras alteraciones • Valoración de la frecuencia de las alteraciones (Eyberg CBI) • Valoración del nivel de habilidades sociales adquiridas y las alteraciones de conducta (escala de Gresham) • Evaluación de los maestros (informe escolar) • Valoración de la personalidadparental (SCID-II, MMPI-II, escalas de Beck, etc.)

8. Hipercinesia en la edad preescolar: Generalidades, • En la edad preescolar la hipercinesia se describe como niños: • Que están constantemente en movimiento • Que tienen mucha marcha, que son diablillos • Los padres se quejan de : • La irritabilidad, el mal carácter • Que duerme poco y mal, come mal, • No reconoce el peligro, • Es destructivo, es impulsivo • Agrede fácilmente a sus compañeros

9. Hipercinesia: Prevalencia y diagnóstico • Edad media de aparición entre 3-4 años • La falta de atención precede a la hipercinesia • A más temprano más perturbación en la adolescencia • Es difícil, en ocasiones, diferenciar • la diferencia entre exceso de vitalidad e hipercinesia • En preescolar hay tres veces más niños que reúnen criterios (DSM-IV) que entre los más mayores (5%) • En edades precoces los criterios DSM-IV no son válidos

10. Cuál es la causa de la hipercinesia?... • Casi nadie niega la existencia de una predisposición hereditaria, se heredaría (Barkley, 90): • Tendencia a la depleción de la dopamina • O a un descenso en su actividad en la región prefrontal (estriada) y límbica • Y en sus interconexiones • Biológicamente también destaca: • La presencia de complicaciones del embarazo y • Afectación lesional por enfermedad neurológica • **

11. Etiología....(2) • Las causas ambientales son poco objetivables • Conflicto familiar, estrés económico, • Actitudes educativas inadecuadas • Menos todavía: • Caos familiar, • Pobreza, • Alteración por aditivos

12. Que condiciona el pronóstico..? • Condiciona predictivamente: • La presencia de historia familiar de ADHD • Consumo de alcohol y tabaco por parte de la madre durante el embarazo • Los problemas de salud de la madre durante el embarazo • Madre soltera con poca capacidad educativa, de atención y de contención • Problemas de salud persistentes en el niño con trastorno del desarrollo madurativo • Precocidad en la aparición de la hiperactividad • Actitud demasiado directiva, autoritaria y critica de la madre a edad temprana

13. Diagnóstico......(!) • Son necesarias múltiples entrevistas • Entrevista a los padres del niño • Entrevista y recogida de datos de los educadores • Es de interés la valoración global con el CBCL de Achenbach • Escalas de Conners, de Edelbrock • Test de atención TASS de Batlle.Tomas, • Observación de conducta en sala de juego y en otros lugares (la observación en su clase es de gran interés) • Prueba clínica de Calabuig; Prueba clínica de Costa • Valorar la dinámica de pareja parental • Valorar la personalidad de los padres (SCID-II, MMPI, etc.)

14. Tratamiento de la hipercinesia • La planificación terapéutica debe estar en relación con la información. • De tal forma que, cuando: • No se acompaña de agresividad severa • Ni de conducta oposicionista • Y los padres disponen de recursos de contención y capacidad educativa • Una intervención terapéutica, para entrenamiento y clarificación del problema puede bastar • Cuando la hipercinesia: • Parece que aumenta por un conflicto parental • Nacimiento de un hermano • o una perdida o duelo • Será necesario o conveniente un trabajo de apoyo parental mas prolongado • **

15. Plan terapéutico...(2) • Cuando el preescolar • Presenta una hiperactividad extrema • Se acompaña de otras alteraciones de la conducta o del desarrollo • Precisa un tratamiento multimodal con medicación asociada • En el preescolar • Es importante preservar la seguridad y prevenir los accidentes • Existen artilugios en el mercado que facilitan el control del niño para que este no acceda fácilmente a aparatos o lugares peligrosos • La calle es altamente peligrosa por ello deben extremarse las medidas

16. Plan terapéutico...(3) • En la edad preescolar en ciertas ocasiones conviene: • Que las manecillas de las puertas giren sin que abran • Que la nevera disponga de una alarma • Que las zonas de ignición en la cocina estén preservadas • Para evitar quemaduras y escaldamientos • Proteger los objetos de valor significativo • Medidas de inaccesibilidad a los productos tóxicos • A veces se debe dar a los padres una ayuda para la planificación “in situ” de las medidas de protección

17. Tratamiento: psicoestimulantes • En la mayoría de los casos los psicoestimulantes no están indicados antes de los 4 años (efectos secundarios) • Síntomas transitorios de tipo psicótico • Se desconoce su influencia en el desarrollo del SNC • Son, además, poco eficaces antes de los 5 a. y casi nada en menores de 3 a. • La maduración de las áreas prefrontales, límbicas y sus conexiones aparece entre los 4-5 a. • Es uno de los lugares de mayor especificidad de la acción de los psicoestimulantes • Su aplicación, quizás debería sólo circunscribirse a aquellos niños muy hipercinéticos

18. Psicoestimulantes ...(2) • Su uso es necesario en ciertas ocasiones: • Cuando la hipercinesia es muy intensa • Cuando por la hipercinesia aparecen maltratos o conductas abusivas por parte de los padres • Los psicoestimulantes en el preescolar deben controlarse • Dosificando cuidadosamente (incremento suave y lento) • Vigilando los efectos colaterales • La farmacoterapia exige: • Una información cuidadosa de los padres • Un entrenamiento de los padres sobre cómo manejar al niño sin medicación

19. Tratamiento de Hanf • Es un modelo de tratamiento clásico en la edad preescolar • Preparación terapéutica de los padres • Se basa en los déficits observados en las pruebas de juego informal y estructurado • Diseñado para los niños con: • oposicionismo, negativismo y desobediencia, • para darles habilidades diferenciadas • Consiste en entrenamiento familiar en dos fases

20. Tratamiento de Eyberg • Esta técnica se realiza a través de sesiones de juego duales padre/hijo • Incluye dos fases: • La primera fase es de los padres intentando dirigir la interacción entre ellos y el hijo (PDI) • La segunda el niño es el que dirige la interacción a realizar entre él y los padres (CDI) • Cada fase terapéutica sigue tres episodios, • en primer lugar los padres se instruyen, • luego en sesiones de juego y • por fin sesiones de recogida de datos sobre la conducta en casa

21. Eyberg....(2) • 1º fase (Parent direct interaction): • 1ª parte: • Se inicia con una sesión didáctica de instrucción • Los padres se informan sobre las habilidades que deben desarrollar (ellos y el niño) • Se proponen modelos referenciales de distintas respuestas posibles por parte del niño • Se realizan entre los padres distintos ensayos dramatizados entre ellos

22. Eyberg....(3) • 1º Fase (PDI): 2ª parte: • Los padres realizan diversas sesiones con el niño en una sala de juegos • Controlados por terapeutas a través de observación-vídeo y señal remota con auricular desde sala aparte • Se les advierte del comportamiento a través del auricular • Se corrige la conducta adoptada y se induce la conducta necesaria para una mejor respuesta del niño

23. Eyberg....(4) • 1ª Fase (PDI): 3ª Parte • Sesiones de recogida de datos • Se valoran las conductas en casa • Y las respuestas que se han obtenido • al aplicar las directrices de las sesiones dramatizadas

24. Eyberg....(5) • 2ª Fase: (Child Direct Interaction) • Tiene por finalidad conseguir/facilitar una relación gratificante y positiva entre padres/hijo • Se enseña a los padres a dejar que el niño “conduzca” el juego o cualquier actividad • Se instruye a los padres para expresar, imitar y elogiar adecuadamente las conductas correctas del niño. • **

25. Eyberg ....(6) • 2º Fase (cont) • Consiguiendo: • Niveles de comunicación aceptables y adecuados • Ser un reflejo adecuado de lo que el niño dice en la dinámica de relación o de juego • Ignorar las conductas incorrectas • Evitar las actitudes o expresiones criticas • Evitar dar órdenes o hacer preguntas que puedan dificultar la interacción con el niño • Esta actividad se hará también en casa • con juegos de construcción (lego, meccano, etc.) (sesiones de 6’-10’)

26. Eyberg ....(7) • 3º Fase: Parent Direct interaction (PDI): • Tiene por fin: • Disminuir las conductas problemáticas • Aumentar el comportamiento prosocial • Enseñar a los padres a dirigir la actividad del niño • Se les invita a: • Dar ordenes directas, claras y positivas, • Con actitudes consistentes y coherentes • En relación al comportamiento del niño • Si el niño cumple recibe un premio • Se les habilita para frente a la desobediencia disponer de una escala de “puniciones”/”castigos” • Aprenden a establecer y mantener “reglas en casa "o “para la calle”

27. Eyberg ....(8) • Para conseguir la generalización de la conducta puede ser de interés realizar alguna sesión en un lugar público • Restaurante, drugstore, mercado, grandes almacenes, etc. • En los niños disruptivos-desobedientes esta técnica da una mejoría significativa • En clínica mejora la conducta doméstica, escolar, y de relación con hermanos • La aplicación familiar individualizada es más efectiva que en grupo • **

28. Eyberg ....(9) • En una muestra • En la que el 35 % recibía atención de la asistencia social • Y un 55 % de las madres eran solteras y vivían solas • Se obtuvieron los siguientes mejorías: • Sobre el oposicionismo del niño • Mejoría del nivel de actividad de los padres, disminución de su estrés • Mejoría de la capacidad de introyección del niño • Mejoría en la autoestima del niño

29. Tratamiento propuesto por Barkley-90 • Consta de diez fases, Se basa: • En instrucciones y aprendizaje parental • Utiliza material didáctico especifico para la hipercinesia • Enseña a los padres cómo aplicar en casa lo aprendido • Tiene como objetivos: • Aumentar el conocimiento y la comprensión de la hipercinesia • Facilita el poder proporcionar a los padres una supervisión de ayuda y control • Facilita la adaptación conductual de los padres al niño hipercinético • Puede desarrollare en grupos o individualmente • Consta de 8-12 sesiones