IL FUTURO in gioco

1. IL FUTURO in gioco 68° CONGRESSO NAZIONALE SIP Roma 9 maggio 2012 Emergenza Urgenza: il pronto soccorso è pediatrico ! Francesco Mannelli DEA AOU Meyer Firenze

2. Contenuti per la discussione  Alcuni dati sulla casistica di un PS di un ospedale pediatrico • La numerosità degli accessi • La tipologia degli accessi - distribuzione codice colore • Gli accessi per patologia medica • Gli accessi per patologia chirurgica • Gli accessi per patologia traumatica  Il ruolo del pediatra al PS  La mission dei PSP  Le possibili criticità del PSP  I punti di forza del pediatra

3. Alcuni dati sulla casistica di un Pronto Soccorso un ospedale pediatrico (AOU Meyer)

4. numero di accesso DEA AOU Meyer * 2007 2009 2010 2011 2008 * Marzo 2009: ambulatorio dedicato ai Codici Bianchi Aprile 2009: inizio attività Traumatologia pediatrica Giugno 2009: apertura Trauma Center Pediatrico La numerosità degli accessi

5. La tipologia degli accessi accessi per patologia chirurgica 5.399 accessi per patologia traumatica 8.778 12% 19% 69% accessi per patologia medica 31.812 45.989 totale accessi

6. Gli accessi per patologia medica casistica DEA AOU Meyer anno 2011 69% accessi per patologia medica 31.812 45.989 totale accessi

7. Gli accessi per patologia medica casistica DEA AOU Meyer anno 2011 69% degli accessi sincope pat occhio pianto dolore toracico pat. osteo-articolare muscolare intossicazione febbre otalgia pat. SNC eruzione cutanea pat. respiratoria pat. gastrointestinale totale accessi per patologia medica: 31.812

8. Gli accessi per patologia medica distribuzione codice colore al triage totale accessi per patologia medica: 31.812

9. Gli accessi per patologia traumatica casistica DEA AOU Meyer anno 2011 accessi per trauma 8.778 19% 45.989 totale accessi

10. Gli accessi per patologia traumatica casistica trauma DEA AOU Meyer anno 2011 19% degli accessi ustioni 312 politrauma/trauma viscerale 420 4% trauma volto 1.004 5% 11% 57% 23% trauma cranico 1.991 trauma isolato arti 5.051 totale accessi per trauma: 8.778

11. Gli accessi per patologia traumatica distribuzione codice colore al triage totale accessi per patologia traumatica: 8.778

12. Gli accessi per patologia chirurgica casistica DEA AOU Meyer anno 2011 accessi per patologia chirurgica 5.399 12% 45.989 totale accessi

13. Gli accessi per patologia chirurgica casistica chirurgica DEA AOU Meyer anno 2011 12% degli accessi tumefazione inguinale 154 morso animale 51 dolore testicolare 198 ferite 1.519 1% 4% 3% corpi estranei 377 7% 28% 57% dolore addominale 2951 totale accessi per causa chirurgica: 5.399

14. Gli accessi per patologia chirurgica distribuzione codice colore al triage totale accessi per causa chirurgica: 5.399

15. casistica DEA AOU Meyer anno 2011 confronto attribuzione codice colore in rapporto a causa di accesso totale 31.812 totale 8.778 patologia medica patologia traumatica totale 5.399 45.989 totale accessi patologia chirurgica totali

16. casistica DEA AOU Meyer anno 2011 distribuzione codice colore al triage in rapporto ad alcune patologie mediche d’accesso sincope dispnea 5% accessi 1% accessi convulsioni intossicazioni 1,5% accessi 0,5% accessi totale accessi per patologia medica: 31.812

17. casistica DEA AOU Meyer anno 2011 patologia causa di codici rossi intossicazione pat. cardiaca altro insuf. circolatoria politrauma pat. SNC insufficienza respiratoria ustione trauma cranico trauma isolato totale codici rossi 213

18. Considerazioni su casistica di un Pronto Soccorso un ospedale pediatrico 1. Circa il 31% degli accessi è dovuto a patologia chirurgica e traumatologica 2. La distribuzione di codice colore non varia significativamente per i codici a maggior priorità (rosso-giallo) in rapporto alla diversa patologia (medica, chirurgica, traumatologica) 3. La distribuzione di codice colore varia notevolmente per i codici a media priorità (verde) ed a bassa priorità (bianco) in rapporto alla diversa patologia

19. Considerazioni su casistica di un Pronto Soccorso un ospedale pediatrico 4. La maggior percentuale di codici bianchi si riscontra negli accessi per patologia medica 5. Nell’ambito degli accessi per patologia medica si riscontrano situazioni cliniche in emergenza-urgenza 6. Una grande parte dei codici rossi sono dovuti a politrauma, segue patologia respiratoria, patologia del SNC, trauma cranico, insufficienza circolatoria

20. pediatra dell’emergenza-urgenza DEA ospedali pediatrici si fa carico di tutte le patologie mediche, chirurgiche, traumatologiche consulenti specialistici pediatrici si fa carico di tutte le patologie mediche a medio-bassa priorità è il consulente (?) delle patologie mediche pediatriche ad alta priorità dopo stabilizzazione iniziale e’ il consulente su tutte le patologie chirurgiche, traumatologiche pediatriche Il ruolo del pediatra al PS pediatra a consulenza del PS generalista DEA ospedali generali

21. La mission dei PSP • stabilizzare in emergenza-urgenza • identificare i pazienti da ricoverare (filtro ai ricoveri) • gestire OBI • garantire dimissioni precoci • garantire una efficienza anche in periodi di iperafflusso • farsi carico anche di pazienti non acuti (codici bianchi) • per tutte le tipologie di acceso • disponibilità di PL in ospedale / reparti per intensità di cure • rete pediatrica regionale • filtro ai ricoveri / subintensiva • rete pediatrica regionale • CTASP (Centri Territoriali per l’Assistenza Socio Sanitaria Pediatrica) • flessibilità dell’organizzazione • ambulatori dedicati • supporto pediatri FIMP • CTASP (Centri Territoriali per l’Assistenza Socio Sanitaria Pediatrica) • rete pediatrica regionale • see & treat

22. Emergenza Urgenza: il pronto soccorso è pediatrico ! Le possibili criticità dei PSP • numero di pediatri nelle Unità Operative per permettere organici • dedicati al PS - competenze sulle vere urgenze pediatriche (importanza della formazione) - inquadramento per patologie storicamente trattate da specialisti - inquadramento di bambini con patologie specialistiche senza il supporto di specialisti "pediatri“ - carenze strutturali di PS/DEA legate a spazi non idonei - età pediatrica < 18 anni per tutte le patologie?

23. Emergenza Urgenza: il pronto soccorso è pediatrico ! Punti di forza del PSP, cioè dei pediatri • il pediatra dell’emergenza, dopo la stabilizzazione iniziale, pensa ad un orientamento diagnostico • il pediatra dell’emergenza è sensibile all’evoluzione clinica del bambino (miglioramento/peggioramento) • il pediatra dell’emergenza ha attenzione al problema dolore ed alla sedazione procedurale

24. Grazie per l’attenzione

25. La distribuzione codice colore al triage accessi totali al DEA AOU Meyeranno 2011 distribuzione codice colore al triage 45.989 totale accessi

26. Gli accessi per patologia medica + dolore addominale e trauma cranico pat traumatica DEA AOU Meyer anno 2011 pat medica pat chirurgica distribuzione codice colore al triage numero accessi: 36.754

27. Distribuzione codice colore per dolore addominale accessi al DEA AOU Meyer anno 2011 numero accessi: 2.951

28. Distribuzione codice colore per trauma cranico accessi al DEA AOU Meyer anno 2011 numero accessi: 1.991

29. casistica DEA AOU Meyer anno 2011 numero di ricoverati sul totale degli accessi tasso di ricovero da PS: 6,0% ricoveri totali da PS accessi totali

30. casistica DEA AOU Meyer anno 2011 tasso di ricovero in rapporto a Codice Colore 45.989 totale accessi

32. Il See & Treat modello di risposta assistenziale alle urgenze minori nei Pronto Soccorso UNA PROPOSTA DEI MEDICI Prof G. Berni - Osservatorio dell’Emergenza / Urgenza Consiglio Sanitario Regionale

33. Pronto Soccorso • MISSION STORICA • Paziente critico con problemi di evidente Emergenza/Urgenza • Filtro ai ricoveri in Ospedale • NUOVE ESIGENZE • Soddisfare tutti i bisogni di salute percepiti come urgenti dal cittadino/cliente

34. ADEGUARSI ALLE NUOVE ESIGENZE PRESERVANDO LA MISSION STORICA

35. Tra le varie soluzioni proposte, la Regione Toscana ne ha promosse tre: • Percorso dedicato alle Basse Priorità • Punti di Primo Soccorso • See & Treat Le tre soluzioni possono integrarsi tra loro

36. Percorso dedicato ai Codici di Bassa Priorità (B.P.) • Il Paziente attende per il triage • al triage viene attribuito un codice B.P. • il Paziente attende di nuovo il proprio turno nell’area per le BP • ha dato buoni risultati (nonostante la doppia attesa) dove l’ambulatorio sia ubicato vicino ma ben separato dall’ambiente del P.S. e dove sia gestito da medici esperti

37. Punti di Primo Soccorso • Ubicati nei punti PET medicalizzati • Attivati nelle zone lontane da Pronto Soccorso • Mancanza di attrezzature diagnostiche • Isorisorse • non svolge attività ambulatoriale, si occupa di patologie predefinite

38. See & Treat • Dopo attribuzione di codice di bassa priorità il paziente viene gestito dal primo operatore disponibile: Medico o Infermiere • anche se è infermiere assume in autonomia le decisioni • Dove è stato applicato si è avuta riduzione delle attese (UK), necessaria una adeguata formazione dell’Infermiere: Emergency Nurse Practitioner (ENP)

39. REGIONE TOSCANA GIUNTA REGIONALE ESTRATTO DAL VERBALE DELLA SEDUTA DEL 19-03-2012 (punto N 21 ) Delibera N 210 del 19-03-2012 Proponente DANIELA SCARAMUCCIA DIREZIONE GENERALE DIRITTI DI CITTADINANZA E COESIONE SOCIALE Oggetto Proseguimento sperimentazione e consolidamento del modello di risposta assistenziale See and Treat nei Pronto Soccorso.

40. Vista la D.G.R. n. 958 del 17/12/2007 “Proposta di sperimentazione del modello See and treat come modello di risposta assistenziale alle urgenze minori” approva il progetto di sperimentazione del modello di risposta ai codici minori con il quale si affida, al personale infermieristico opportunamente formato e certificato, la possibilità di gestire una parte ben definita di problematiche minori, con la finalità di ottimizzare i tempi di risposta all'utenza, valorizzare la professionalità infermieristica, consentendo di concentrare le risorse mediche sui casi di maggiore complessità; Vista la D.G.R. n. 449 del 31/3/2010 che approvare la versione definitiva del “Progetto di sperimentazione del modello See and Treat in Pronto Soccorso”; Vista la D.G.R. n. 1014 del 21/11/2011, con la quale vengono approvati gli indirizzi per la formazione del personale dipendente SST, che individua il See and Treat e il See and Treat pediatrico tra i percorsi formativi che dovranno essere prioritariamente realizzati dalla Direzione Generale Diritti di cittadinanza e coesione sociale

41. Considerato che il progetto di sperimentazione ha inteso assicurare una risposta alle urgenze minori la cui finalità principale è verificare la possibilità di ottimizzare i tempi di risposta all'utenza con le risorse ed i tempi a disposizione dei servizi, attraverso la valorizzazione della professionalità infermieristica, consentendo al contempo la possibilità di concentrare le risorse mediche sui casi a maggiore complessità clinica….. Ritenuto pertanto che questo modello possa rappresentare una modalità organizzativa in grado di contribuire al miglioramento delle risposte in termini di tempi di attesa e di permanenza in Pronto Soccorso prevedendo un adeguato retraining del personale ed una rivalutazione costante dei protocolli assistenziali in modo da verificarne l’attualità, ivi compresa la possibilità di allargamento della casistica proponendo nuovi protocolli, la semplificazione degli esistenti e l’estensione dell’operatività del modello alle 24 ore comprendendo anche le festività, assicurando al tempo stesso la massima aderenza alle evidenze scientifiche…..

42. Ritenuto che la certificazione raggiunta dopo la fase sperimentale rappresenti un naturale e qualificante completamento delle competenze di tutti gli infermieri che operano nell’ambito dell’emergenza-urgenza e che pertanto il suo conferimento non comporta distinzioni normative o economiche nei confronti dell’altro personale infermieristico l'obiettivo a regime sia quello di implementare il modello See and Treat in modo che tutto il personale infermieristico operante nei Pronto Soccorso, opportunamente formato e certificato, sia in grado di svolgere anche quest’attività, consentendo così un utilizzo flessibile delle risorse infermieristiche, e che la funzione di tutoring medico al termine della fase di avvio sia allargata a tutto il personale medico;

43. DELIBERA 1. di approvare il proseguimento della sperimentazione del modello di risposta assistenziale See and Treat in Pronto Soccorso prevedendo, in un orizzonte temporale triennale, a partire dal 2012, la graduale estensione di questo modello nei Pronto Soccorso delle aziende sanitarie del territorio regionale in cui è già attivo il sistema di Triage, attraverso uno specifico processo di formazione e di certificazione delle competenze secondo le modalità già attuate nella prima fase della sperimentazione

44. AREA TRIAGE Modalità di presentazione si ESCLUSIONE dall’area see&treat SEGNALI DI ALLARME no AREA SEE&TREAT CONFERMA ELIGIBILITA’ TRAMITE DIAGNOSI SEMPLICE Esclusione area S&T no si Trattamento Dimissione

45. USTIONE MINORE SEGNALI D’ALLARME/ESCLUSIONE: Età < 12 anni Codice giallo (vedi algoritmo Triage) Traumi associati Grave comorbilità Condizioni generali compromesse 3° >1% viso, mani, piedi, genitali, perineo Ustione vie respiratorie Sospetta inalazione fumi SEGNALI D’ALLARME NO Segnali allarme

47. Protocolli infermieristici/medici per See & Treat pediatrico • ORL • Tappo di cerume • Corpo estraneo nell'orecchio (bambini > 12 aa) • Corpo estraneo nel naso • Epistassi • Rinite • ODONTOSTOMATOLOGICHE • Dolore dentario in presenza di carie destruenti evidenti • Avulsione dentale da trauma della bocca isolato e senza ferite associate • Corpo estraneo in faringe • GASTROENTEROLOGICHE • Vomito isolato senza segni di disidratazione ( ? ) • Diarrea isolata senza segni di disidratazione • Epigastralgia con dolore moderato • Stipsi 1

48. Protocolli infermieristici/medici per See & Treat pediatrico • UROLOGICHE- GINECOLOGICHE • IVU basse • Sostituzione/ostruzione del catetere vescicale • Balanopostite • Vulvovaginite • TRAUMATOLOGICHE • Contusioni minori degli arti • Traumi dita mani e piedi non complicati • Rottura di stecca gessata • Pronazione dolorosa • Ferite superficiali e abrasioni • Rimozione di anello, di amo da pesca, di orecchino • Punture da animali marini o insetti con semplice manifestazione cutanea • Rimozione punti di sutura • Corpo estraneo tessuti superficiali 2

49. Protocolli infermieristici/medici per See & Treat pediatrico • NEONATOLOGICHE • Problematiche inerenti il moncone ombelicale • Problematiche sull’allattamento • Ostruzione nasale • Sudamina • DERMATOLOGICHE • Ustioni o solari non particolarmente estese • Pediculosi • Puntura di zecca • Eritema da pannolino • Infezione del letto ungueale • Reazione cutanea da contatto medusa • OFTALMOLOGICHE • Congiuntivite bilaterale • Calazio 3