PERUSTERVEYDENHUOLLON JA SOSIAALITYÖN YHTEISTYÖ - CCM:N KEHITTÄMINEN

1. PERUSTERVEYDENHUOLLON JA SOSIAALITYÖN YHTEISTYÖ -CCM:N KEHITTÄMINEN PaKaste työseminaari III 18.3.2010, Kuusamo

2. KAINUUN MAAKUNTA -KUNTAYHTYMÄ • Hallintokokeilulain mukainen • kahdeksan kunnan kuntayhtymä • oma maakuntahallinto • Tuottaa • sosiaali- ja terveyspalveluita • lukio- ja ammattikoulutusta • Vastaa • kansallisen ja EU-rahoituksen suuntaamisesta • maakunnan suunnittelusta ja kehittämisestä • elinkeinopolitiikasta

3. KAINUUN MAAKUNTA -KUNTAYHTYMÄ • 3800 työntekijää, joista • 2500 sote-toimialalla • 500 koulutustoimialalla • Talousarvio n. 280 M€,Tavoitteena • selvitä palvelujen järjestämisestä myös tulevaisuudessa • luoda edellytyksiä maakunnan kehittymiselle Kolme palveluseutua I: Kajaani, Paltamo, Ristijärvi II: Sotkamo, Kuhmo III: Hyrynsalmi Suomussalmi, Puolanka

4. SOTE-TOIMIALAN TULOSALUEET

5. KAINUUN TILANNE • Kainuun maakunta -kuntayhtymän sosiaali- ja terveystoimialan strategisina tavoitteina ovat mm. • Väestön terveyden ja hyvinvoinnin parantaminen ja terveyserojen kaventuminen • Asiakaslähtöisten ja toimivien hoito- ja palveluketjujen tuottaminen • Palveluiden uudistaminen ja uusien innovaatioiden synnyttäminen • Luotu perusterveydenhuollon kehittämisohjelma, jossa • panostetaan henkilöstön osaamisen ja työnjaon, • asiakkaan itsehoidon vahvistamisen sekä • sosiaali- ja terveydenhuollon yhteisen asiakastyön kehittämiseen

6. KANSANTAUDIT- selvästi yleisempiä muuhun maahan verrattuna KELA

7. SAIRASTAVUUS- muuta maata korkeampaa KELA

8. PIENITULOISET- pitkittyneesti alle 60 % keskituloista ansaitsevia selvästi muuta maata enemmän Tilastokeskus, StatFin

9. VANHUSVÄESTÖ- säännöllisen kotipalvelun piirissä 9,5 % yli 75-vuotiaista, ympärivrk:n hoidon ja hoivan piirissä 9,8 % sekä laitoshoidossa 2,2% Sotkanet

10. KAINUUN PERUSTERVEYDENHUOLLON KEHITTÄMISOHJELMA (LUONNOS) PaKaste Sosiaali- ja terveydenhuollon yhteinen asiakastyö • Käynnistetään CCM-kehittäminen ja valmistellaan asiakkaan valmentamis- ja voimaannuttamistyöskentely. RAMPE KYTKE • Osaaminen ja työnjakomallit • PTL-koulutuksen koordinointi- ja valmennusmalli • Hoitotyön vastaanottotoiminnan kehittäminen • CCM-toimintamallin • soveltaminen ja juurruttaminen. • Itsehoidon vahvistaminen • Kehitetään ja käyttöönotetaan Kainuun Omahoitojärjestelmä. • Ylisektorisen prosessin ja johtamisen kehittäminen • Nopean diagnostiikan yksikön ja maakunnan ”kotoa kotiin” –prosessi • CCM-vertailututkimus 2010- • Tutkitaan CCM-mallin toimintaa ja vaikuttavuutta. • Yleislääketieteen professorin ohjauksessa • Suun terveydenhuolto • Työnjaon kehittäminen • Itsehoidon ja ehkäisevän työn kehittäminen ikääntyvien suun terveyden ylläpitämiseksi • Suun terveydenhuollon vahvempi integrointi perusterveydenhuollon kokonaisuuteen

11. MONISAIRAIDEN HOIDON HAASTEITA • Kokonaisuuden hallinta vaikeaa tautikohtaisesti hoitaen • Kirjaamisen käytännöt vaihtelee • Kontrolli vai omahoito? • Moniammatillisen työnjaon hallinta heikkoa

12. CCM • Perustana kroonisten sairauksien hoito-ohjelmia koskevien tutkimusten arviointi USA:ssa -90-luvulla → moniin komponentteihin yhtäaikaisesti kohdistuvat interventiot tuottavat parhaan tuloksen • Toimiva TK- ohjelman yksi toimenpide-ehdotus • Tavoitteena vaikuttava, holistinen hoitomalli

13. Chronic Care Model Community Health System Health Care Organization Resources and Policies ClinicalInformationSystems Self-Management Support DeliverySystem Design Decision Support Prepared, Proactive Practice Team Informed, Activated Patient Productive Interactions Improved Outcomes Lähde: MacColl Institute 13

14. Toimeenpano Lähde: Risto Mäkinen 14

15. CCM - sisällön kehittäminen 1. Itsehoidon tuki - kuinka potilaita autetaan elämään tilanteensa kanssa? • Voimaannutetaan ja valmennetaan asiakkaat oman terveyden hallitsemiseksi • Tilannearvio, hoitosuunnitelma, itsehoidon tuki 2. Palvelun rakenne - mitä ammattiryhmiä tiimissä on ja miten ne ovat vuorovaikutuksessa potilaiden kanssa? • Varmistetaan tehokas ja vaikuttava kliininen hoito sekä itsehoidon tuki • Roolit ja tehtävänjako tiimin sisällä • Yksilöllinen palveluohjausta korkean riskin asiakkaille • Säännöllinen seuranta • Asiakkaalle sopiva ja ymmärrettävä hoito

16. CCM - sisällön kehittäminen 3. Päätöksenteon tuki - mikä on parasta hoitoa ja miten toteutamme sen joka kerta? • Edistetään kliinistä hoitoa, joka on yhdenmukainen tieteellisen evidenssin ja potilaan etujen kanssa • Käypähoitosuositukset arkipäiväiseen käytäntöön • Erikoisosaamisen integroiminen perusterveydenhuoltoon • Jaa ohjeita ja tietoa asiakkaalle 4. Tietojärjestelmät - kuinka talletamme ja käytämme kliinisen hoidon kriittistä tietoa? • Organisoidaan potilas- ja väestötiedot auttamaan tehokasta ja vaikuttavaa hoitoa • Herätteitä ja tietoa ammattilaisille ja potilaille • Tunnista riskiryhmät ennakoivaa hoitoa varten • Yksilöllisten hoitosuunnitelmien tukeminen

17. Kehittäjä-hoitajat • CCM: a edistävä ja esitestaava terveysasematyöskentely • Kehittäjä-hoitajat testaavat ja kehittävät CCM -osa-alueita erityisesti seuraavassa järjestyksessä • asiakkaan itsehoitoon valmentaminen ja voimaannuttaminen • suunnitelmallinen yhteistyö asiakastyössä • yksilöllinen palveluohjaus • Kehittäjä-hoitajat tekevät omaa perustyötään 50%:sti (50% on hankkeen kehittämistyötä) ja heille palkataan yksi yhteinen sijainen (100%).

18. KEHITTÄJÄ-SOSIAALITYÖNTEKIJÄ Sosiaali- ja terveydenhuollon yhteinen asiakastyö • Avoterveydenhuollon ja sosiaalityön yhteisten toimintamallien kehittäminen, erityisesti pitkäaikais- ja riskiryhmäasiakkaiden osalta. • Ikääntyvät asiakkaat • Vaikuttavampi asiakastyö ja asiakkaiden itsehoidon vahvistaminen. • Kehittäjä-sosiaalityöntekijä + kehittäjä-hoitajat Aikuissosiaalityön kehittäminen • Suunnitelmallisen asiakastyön sekä kuntouttavan ja aktivoivan orientaation kehittäminen. • Yhteisten työkäytäntöjen käyttöönotto: tarpeen arviointi -> asiakassuunnitelma -> työnjaosta sopiminen -> seuranta -> arviointi • sosiaalityöntekijä - sosiaaliohjaaja -tehtäväjaon tarkentaminen eri palvelualueilla • Asiakaspolkuun liittyvän yhteistyöverkoston hallinnan kehittäminen

19. YHTEISTYÖN KYSYMYKSIÄ SOSIAALITYÖSTÄ KÄSIN • Sosiaali-gerontologisen osaamisen kehittäminen • Toimintakyvyn määrittely terveydenhuollosta käsin kapea-alaista • Sosiaalisen toimintakyvyn arviointi (yksinäisyys, osattomuus) • Ylläpitävät palvelut! • Miten perusth:ssa tunnistetaan sosiaalityön tarpeet? • Sos.työ ei osallisena riittävästi • Perusth:ssa ei sos.työn asiantuntijuutta • Päivystystyössä tarpeen tunnistaminen

20. KIRJALLISUUTTA • Osborn DPJ. The poor physical health of people with mental illness. West J Med 2001;175:329-332. • Wagner EH. Meeting the needs of chronically ill people. BMJ.2001;323:945-6. • Bodenheimer T, Wagner E, Grumbach K. Improving primary care for patients with chronic illness. The Chronic Care Model. JAMA 2002;288:1775-9. • de Fine Olivarius N, Beck-Nielsen H. ym. Randomised controlled trial of structured personal care of type 2 diabetes mellitus. BMJ 2001;323:1-9. • Saarelma O, Lommi M-L, Hemminki A-M ym. Toimiva hoitomalli pitkäaikaissairaiden hoitoon. Suom Lääkl. 2008. 50:4441 – 4448. • Hemminki E, Hakama M. Malila N. ym. Tarvitaanko Suomessa kokeellista terveydenhuollon toimintatutkimuksia? Suom Lääkl 2008;42:3547-3552.