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CORSO DI AGGIORNAMENTO III EDIZIONE “NUOVE TECNOLOGIE NEL TRATTAMENTO

CORSO DI AGGIORNAMENTO III EDIZIONE “NUOVE TECNOLOGIE NEL TRATTAMENTO DELLE VARICI DEGLI ARTI INFERIORI ” SCHEDA DI ISCRIZIONE Da restituire entro il 01 Giugno ’04 A.I.C. Asti Incentives & Congressi Via Rigattieri, 10 - 56100 Pisa stefaniasimi@astiviaggi.pisa.it

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Presentation Transcript

  1. CORSO DI AGGIORNAMENTO III EDIZIONE “NUOVE TECNOLOGIE NEL TRATTAMENTO DELLE VARICI DEGLI ARTI INFERIORI” SCHEDA DI ISCRIZIONE Da restituire entro il 01 Giugno ’04 A.I.C. Asti Incentives & Congressi Via Rigattieri, 10 - 56100 Pisa stefaniasimi@astiviaggi.pisa.it tel.050.598808 fax 050.598688 Cognome Nome Luogo e Data di nascita Indirizzo C.A.P Citta’ Tel: / Fax: / Email: Codice Fiscale o Partita IVA Intestare la fattura a : (da compilare solo nel caso in cui i dati siano diversi da quelli sopra riportati) Indirizzo Fiscale CAP Citta’ Codice Fiscale o Partita IVA Art.di Legge per esenzione IVA N.B.: Qualora la fattura dovesse essere intestata ad un Ente Pubblico, esente dal versamento dell’IVA, è obbligatorio citare l’articolo di Legge. • Desidero partecipare il giorno 24 Giugno 2004 • Ȋ QUOTA € 150,00 +iva 20% • Desidero partecipare il giorno 24 e25 Giugno 2004 • Ȋ QUOTA € 200,00 + iva20% • Partecipazione Cena Sociale • Ȋ QUOTA € 30,00 N° partecipanti • Totale € • MODALITA’ DI PAGAMENTO: • a) bonifico bancario • Monte dei Paschi di Siena • c/c 18400.69 abi 1030 cab 14000.4 • Intestato:Asti viaggi srl • b) vaglia Postale • intestato : • Asti viaggi srl – L.no Pacinotti, 4 - Pisa • c) con Addebito su Carta di Credito VISA • Il sottoscritto: • Cognome Nome • autorizza la Asti Viaggi srl ad addebitare sulla carta di credito • VISA • N° • Scadenza / / l’importo di € • Data Firma • :

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