AIC Emilia Romagna Assemblea Regionale Parma 2011

1. AIC Emilia Romagna Assemblea Regionale Parma 2011 La celiachia nell'anziano Giovanni Fornaciari Arcispedale Santa Maria Nuova Reggio Emilia Medicina III e Gastroenterologia

2. Un ricordo un po’ datato • Donna di 72 anni • Osteoporosi molto avanzata • Severo deficit ponderale • Scarsissima compliance • Test allo xilosio positivo • Anticorpi anti-reticolina positivi

3. Un ricordo un po’ datato • Donna di 72 anni • Osteoporosi molto avanzata • Severo deficit ponderale • Scarsissima compliance • Test allo xilosio positivo • Anticorpi anti-reticolina positivi • Biopsia duodenale: celiachia

4. In Italia • Studio retrospettivo su 1353 casi • 60 casi di età superiore a 65 anni • 1293 casi in adulti • Rapporto M/F simile (1/2.42) • Età media alla diagnosi 69.5 + 4.3 • Tempo medio fra sintomi e diagnosi: 17 + 19 anni (range 0 – 58) superiore a quello della celiachia in età adulta Gasbarrini G et al Gerontology 2001

5. In Italia • 40% inizio dei sintomi dopo i 65 anni • Percentuale di sintomi importanti (es. diarrea, calo ponderale anemia, astenia) più elevata nei pazienti anziani • Solo nel 3.3% dei casi diagnosi occasionale • 5% diagnosi di celiachia refrattaria Gasbarrini G et al Gerontology 2001

6. In Finlandia • Studio di popolazione “random” (2815 studiati) età 52 – 74 anni • Prevalenza 2.13% (CI 1.60 – 2.67%) • Prevalenza bambini 1.0% • Prevalenza casi sintomatici 0.89%, casi da screening 1.24% • Due casi di linfoma T, due ca gastrico Vilppula A et al Dig Liv Dis 2008

7. In Finlandia • Presa in esame medesima popolazione • Nuovo test TTGA dopo tre anni • Prevalenza 2.13 → 2.34% • Cinque nuovi casi prima TTGA negativi • Due casi minimi sintomi addominali • Tre casi asintomatici Vilppula A et al BMC Gastroenterology 2009

8. In USA • Studiati 3511 soggetti nel 1974 e nel 1989 con anticorpi per celiachia • Nel 1974 prevalenza 1:501 • Nel 1989 prevalenza 1:219 • Nei soggetti non diagnosticati incremento delle malattie autoimmuni e della osteoporosi (NS) • Celiachia acquisita nel tempo Catassi C et al Ann Med 2010

9. Nel mondo • Birmingham 7% dopo i 60 anni • Mayo Clinic 4% dopo i 60 anni • Inghilterra 25% dopo i 70 anni • Simili risultati da USA, Svezia, Scozia, Irlanda e Canada • Sintomi tipici meno frequenti rispetto alla celiachia di pazienti più giovani Freeman HJ World J Gastroenterol 2008

10. Ritardo nella diagnosi? • Estensione limitata del danno alla mucosa (limitato al duodeno e digiuno) • Ipotesi non considerata verosimile dal medico di famiglia • Altre ipotesi considerate più verosimili (es. anemia → ca del colon) • Anamnesi non sempre attendibile • Celiachia “scatenata” da fattori esterni

11. Quadri clinici nell’anziano • Anemia: 80% sideropenica, inoltre deficit folati o mista • Ipoalbuminemia: talora causa edemi o ascite • Deficit calcio o magnesio • Ipertransaminasemia • Osteopenia e osteoporosi

12. Osteoporosi • Presente anche in casi senza evidente malassorbimento • 70% celiachia MOC < 1DS • Più frequente negli uomini e nelle donne in post-menopausa • Malassorbimento del calcio • Malassorbimento di vitamina D

13. Osteoporosi • Confronto fra pazienti con e senza osteoporosi • Prevalenza celiachia in pazienti con osteoporosi: 3.4% • Senza osteoporosi: 0.2% • Studiare per celiachia tutti i pazienti con osteoporosi? Stenson WF et al Arch Int Med 2005

14. Osteoporosi • In vari studi 0.9 – 3-0% dei pazienti con osteoporosi hanno celiachia • Problemi metodologici (studi non omogenei) • È verosimile che la prevalenza della celiachia nella osteoporosi sia più elevata rispetto alla popolazione di riferimento Dubè C et al Gastroenterology 2005

15. Osteoporosi • Studiati 347 pazienti di età superiore ai 60 anni con fratture del bacino • Nessun caso risultò EMA positivo • Valutare i pazienti anziani per una possibile celiachia • Non eseguire di routine a tutti screening per celiachia Fisher AA et al Gut 2004

16. Quando sospettare la celiachia nell’anziano • Sintomi intestinali (diarrea, stipsi, gonfiore, dolore ecc) • Anemia non spiegata da altri test • Osteoporosi o fratture • Calo ponderale non spiegato • Alterazioni esami epatologici

17. Quando sospettare la celiachia nell’anziano • Fino all’80% dei pazienti anziani con celiachia presenta anemia Hankey GL et al Gut 1994 • Segnalati deficit di albumina, calcio, magnesio con ascite ed edemi Freeman Hj Can J Gastroenterol 1995 • Alterazione delle transaminasi spesso erroneamente attribuite all’alcool • Non dimenticare associazione con CBP

18. Quando sospettare la celiachia nell’anziano • Diagnosi al di sopra dei 60 anni nel 5-20% dei casi • Di solito sintomi presenti da anni ma non interpretati correttamente • Non confermata maggiore incidenza maschile • Utile biopsia duodenale di routine in corso di EGDS per anemia?

19. Segni Endoscopici di Celiachia • scalopping • Mosaic pattern • Reduction/Absence • of duodenal folds • DII Erosions • Micronodular pattern

20. Biopsia duodenale • Nei pazienti EMA e/o TTGA positivi • Nei pazienti con quadro endoscopico sospetto per celiachia • Nei pazienti con diarrea cronica • Nei pazienti con calo ponderale non spiegato • Nei pazienti con anemia sideropenica Green PHR et al New Engl J Med 2007

21. Celiaci si nasce o si diventa? • Diagnosi di celiachia in pazienti TTGA negativi in precedenza • Falso negativo? Negativizzazione nel tempo? • La celiachia può svilupparsi a qualunque età • Ripetere TTGA in pazienti precedentemente negativi • Problemi da diagnosi tardiva

22. Celiaci si nasce o si diventa? • Aumento delle diagnosi per aumento dell’interesse nella patologia? • Ritardo diagnostico significativo (17 anni in media) • Incremento diagnosi di linfoma intestinale (prolungata esposizione al glutine?)

23. Celiaci si nasce o si diventa? • Aumento delle diagnosi per aumento dell’interesse nella patologia? • Ritardo diagnostico significativo (17 anni in media) • Incremento diagnosi di linfoma intestinale (prolungata esposizione al glutine?) • Ricordarsi della possibile celiachia anche nell’anziano

24. Diagnosi tardiva • In 30 pazienti con celiachia di età > 60 anni 14 casi di neoplasia Freeman Hj et al Can J Gastroenterol 1995 • In 15 su 35 pazienti diagnosticati dopo i 60 anni sintomi severi per una media di 28 anni Hankey GL et al Gut 1994 • Gravi manifestazioni cliniche in pazienti diagnosticati dopo i 60 anni Lurie J et al J Clin Gastroenterol 2008

25. Screening globale • Sintomi spesso subdoli o assenti • Studiare tutta la popolazione • Uno screening è utile se: • Esistono test semplici per eseguirlo • La malattia è comune nella popolazione • Esiste una cura efficiente per la malattia e questo ottiene un risultato adeguato e la prevenzione delle complicanze

26. Screening globale • Utile solo in gruppi selezionati (familiari, malattie tiroidee, anemia sideropenica, infertilità, osteoporosi, alterazione parametri epatici, colon irritabile ecc) • Non utile nella popolazione generale né nei pazienti con sintomi gastro-intestinali di breve durata Collin P Gastroenterology 2005

27. London, 1938

28. Chi è il paziente anziano?

29. IL PAZIENTE ANZIANO Chi sono gli anziani ? Magari iniziando dai 75 anni, 85 come media, ma anche 90 , 95 ,100 e più..…… ……. perché negli anziani, le comorbilità e le malattie progressive sono la regola, e problemi semplici , autolimitanti , sono l’eccezione…... William R.Hazzard, MD( Divisione di Gerontologia e di Medicina Geriatrica Università di Washington Scuola di Medicina) “ - I am a Geriatrician ” - J Am Geriatr Soc52:161, 2004

30. IL PAZIENTE ANZIANO- LA COMORBILITA’ Gillian Elisabeth Caughey, Elisabeth Ellen Roughead….“ Comorbidity of chronic disease and potential treatment conflicts in older people dispensed antidepressants ” - Age and Ageing 2010;1-7

31. IL PAZIENTE ANZIANO Magari il mio paziente più tipico è l’antica immagine di fragilità, un uomo o più spesso una donna che vive sul “filo del rasoio” tra l’indipendenza e lo scatenarsi di una tragica cascata di malattie, invalidità e complicanze………

32. Numerosevariabiliinfluiscono sulla qualità dell’invecchiamento :

33. Conclusioni • La celiachia è diagnosticata sempre più di frequente negli anziani • La sintomatologia è spesso modesta • La diagnosi è spesso posta per la esecuzione di screening sierologici • La diagnosi viene spesso fatta in ritardo • Rischio di malattia refrattaria o linfomi

34. Approccio all’anziano con celiachia • Fare dieta senza glutine • Rinunciare alla dieta • Avere un colloquio franco e completo • Coinvolgere la famiglia • Definire bene gli obiettivi da perseguire • Mantenere controlli ravvicinati