Лечение туберкулеза в РФ Проблемы и перспективы

1. Лечение туберкулеза в РФ Проблемы и перспективы Васильева И.А. Профессор, д.м.н., руководитель отдела фтизиатрии ФГБУ Центральный НИИ туберкулеза РАМН E-mail:vasil39@list.ru

2. «Туберкулез – совершенное выражение нашей несовершенной цивилизации» Dormandy T., 1998

3. Ваксман и Шатсоткрытие стрептомицина- 1940-е

4. 1940-е годы: Открытие стрептомицина Синтез ПАСК Леманном и Росдалем 1952 г.: Открытие противотуберкулезной активности изониазида – соединения, синтезированного за 40 лет до этого 1950-е -1960 е годы: Изониазид Аминогликозиды Виомицин Капреомицин Пиразинамид Этионамид Циклосерин Этамбутол Этапы развития химиотерапии туберкулеза

5. Этапы развития химиотерапии туберкулеза 1966 г.: открытие рифампицина 1990-е г.г. – открытие противотуберкулезной активности фторхинолонов 2000 - е г.г. доклинические и клинические испытания новых кандидатов противотуберкулезных препаратов

6. Принципы лечения туберкулеза • Своевременное начало лечения • Длительное лечение • Комплексное лечение • Контролируемое лечение • Рациональные организационные формы лечения, удобные для больного

7. «Если врач назначает правильное лечение, а больной четко выполняет предписанный режим в течение всего курса химиотерапии, он непременно выздоровеет. Однако, нужно организовать лечение так, чтобы наименьшим образом изменить привычный образ жизни пациента» Джон Крофтон

8. Комплексное лечение туберкулеза • Химиотерапия – основной метод лечения туберкулеза • Патогенетическое лечение (иммунотерапия, антиоксидантная , витаминотерапия, белковые препараты и др) • Коллапсотерапия • Хирургическое лечение • Гигиено-диетический режим • Санаторно-климатическое лечение (реабилитация)

9. Химиотерапия (противотуберкулезная терапия): это этиотропная (специфическая) терапия с применением оптимальной комбинации противотуберкулезных препаратов, которая направлена на уничтожение микобактериальной популяции (бактерицидный эффект) или на подавление ее размножения (бактериостатический эффект).

10. Патогенетическая терапия - терапевтическое воздействие общего характера, влияющее на регулирующие и компенсаторные механизмы организма Дезинтоксикационная и симптоматическая терапия Иммуномодулирующая Метаболическая и витаминотерапия Антиоксидантная и др.

11. Излечение больных туберкулезом зависитот 2 взаимосвязанных факторов : подавления размножающейся микобактериальной популяции с помощью противотуберкулезных химиопрепаратов регрессии туберкулезных изменений в пораженных очагах с развитием репаративных процессов (Хоменко А.Г).

12. Критерии эффективности лечения: • Исчезновение клинических и лабораторных признаков воспаления • Стойкое прекращение бактериовыделения, подтвержденное микроскопией мокроты и посевом (культуральные исследования) • Стойкое заживление деструкций в легочной ткани • Восстановление функциональных возможностей и трудоспособности

13. Препараты основного ( первого)ряда: • Изониазид ( H) • Рифампицин (R) • Пиразинамид (Z) • Этамбутол (E) • Стрептомицин (S)

14. Препараты резервного (второго) ряда • Инъекционные • Канамицин (K) • Амикацин (A) • Капреомицин (CAP) • Фторхинолоны (Fq) • Левофлоксацин (Lfx) • Моксифлоксацин (Mfx) • Офлоксацин (Ofx) • Тиоамиды(производные изоникотиновой кислоты ) • Этионамид (Eto)/ • Протионамид (Pto) • Циклосерин(CS)/Теризидон(Trz) • Пара-аминосалици-ловая кислота -ПАСК(PAS)

15. Препараты третьего ряда-препараты с неуточненной противотуберкулезной активностью • линезолид • амоксициллина клавуланат • имепенем/циластатин • кларитромицин • клофаземин

16. Режим химиотерапии включает: • комбинацию противотуберкулезных препаратов • длительность их приема • кратность их приема • сроки и содержание контрольных исследований • организационные формы проведения лечения

17. Приложение №6 к приказу МЗ РФ№ 109 от 21.03.2003

18. Стандартные режимы химиотерапии (приказ № 109 МЗ РФ от 2003 г.) • 1, 3 режимы – для впервые выявленных, не получавших ранее лечение • 2а,2б – для рецидивов и др. случаев повторного лечения: 2а – при невысоком риске МЛУ 2б – при высоком риске МЛУ • 4 режим – для подтвержденных случаев МЛУ ТБ • 1-3 режимы эффективны при туберкулезе с чувствительностью микобактерий к препаратам 1 ряда

19. Отличие от рекомендаций ВОЗ • 2б режим: Интенсивная фаза: 3 мес. HRZE [Pt] [Cap]/[K] [Fq] Фаза продолжения: в соответствии с ЛУ МБТ по 1, 2а или 4 режимам

20. Эффективность курса химиотерапии в РФ ЦНИИОИЗ

21. Клинические причины низкой эффективности Проблемы, созданные человеком

22. Эффективность режимов ХТ у впервые выявленных больных туберкулезом органов дыхания в зависимости от спектра ЛУ МБТ *p<0,05

23. Факторы риска неблагоприятного отдаленного результата лечения туберкулеза

24. Эффективность лечения больных туберкулезом снижается при нарастании спектра ЛУ МБТ. Наиболее значимый фактор риска неблагоприятного исхода - исходная МЛУ при назначении режима 2Б Необходимость внедрения практики назначения адекватного режима химиотерапии по результатам ускоренных молекулярно-генетических методов определения ЛУ МБТ.

25. Стремление «преодолеть» ЛУ МБТ Добавление 1-2 новых препаратов к неэффективной схеме терапии Сочетание в схеме терапии препаратов, к которым МБТ устойчива с препаратами, к которым сохранена чувствительность Беспорядочная смена препаратов и схем терапии Формирование дополнительной ЛУ МБТ(амплификация ЛУ)

26. « Скорость распространения лекарственно устойчивого туберкулеза в мире превзошла самые мрачные прогнозы…» M.Raviglione WHO, 2007

27. Формирование ЛУ МБТ Дикийштамм МБТ Спонтанная мутация Дикий ЛУ штамм Неадекватный режим - селекция ЛУ штаммов Приобретенная ЛУ Заражение ЛУ штаммом Первичная ЛУ

28. Монорезистентность - ЛУ МБТ к одному противотуберкулезному препарату Полирезистентность - ЛУ МБТ к двум и более ПТП, но не к сочетанию изониазида и рифампицина Множественная лекарственная устойчивостьМЛУ(MDR) : устойчивость М. tuberculosis по крайней мере к изониазиду и рифампицину одновременно вне зависимости устойчивости к др. ПТП Широкая лекарственная устойчивость ШЛУ (XDR): ЛУ к изониазиду, рифампицину, одному из аминогликозидов или полипептиду (K/A или Сap) и фторхинолону вне зависимости от устойчивости к др. ПТП

29. Химиотерапия больных ЛУ ТБ основана на данных о ЛУ МБТ к противотуберкулезным препаратам у конкретного больного • Традиционные бактериологические методы определения ЛУ микобактерий: результаты через 2-3 мес. после сдачи мокроты

30. Ранняя диагностика ЛУ МБТ Молекулярно-генетические методы: ТБ –Биочип ( HRFq) : 24 ч Hain Lifescience ( HRE Fq Am/Сap): 5ч Gene Xpert MTB/RIF (R ) : 90 мин

31. Ранняя диагностика ЛУBACTEC MGIT 960 (BD) Система позволяет выявлять МБТ в клинических образцах и определять ЛЧ в течение 16–34 дней Полностью автоматизированная система для определения лекарственной чувствительности микобактерий, которая обеспечивает ускоренное тестирование культуры ко всем препаратам первого ряда 31 21.12.2011

32. Проект национальной концепции химиотерапии туберкулеза Режим химиотерапии определяется в соответствии с лекарственной чувствительностью МБТ : - при лекарственной чувствительности МБТ - при ЛУ к изониазиду, но не МЛУ - при установленной МЛУ МБТ илиЛУ к R - при установленной ШЛУ МБТ

33. Режим ХТ чувствительности МБТ к HR

34. Режим ХТ при ЛУ МБТ к H(S,E)

35. Режим при МЛУ МБТ

36. При ШЛУ МБТ

37. Общая продолжительность лечения МЛУ/ШЛУ ТБ – 21-24 мес. и более Интенсивная фаза – 6 мес. и более Госпитальная, более интенсивный мониторинг 5-6 препаратов , к которым микобактерии чувствительны Фаза продолжения - 15-18 мес. и более Амбулаторная, более редкий мониторинг Минимум 3-4 препарата, к которым микобактерии чувствительны

38. Принципы лечения и ведения больных ТБ АШСД при вторичной инфекции Противогрибковые препараты Препараты, улучшающие переносимость ПТП Белковое питание Терапия, направленная на поддержание функций др. органов и систем Контроль за приемом препаратов Мониторинг ПР Инфекционный контроль

39. Режимы химиотерапии при отсутствии данных ТЛЧ Учитываются : • Сведения о контактах и ТЛЧ контактного лица • Анамнез предыдущего лечения: • Схема химиотерапии • Длительность • Приверженность • Нежелательные явления • Контроль за лечением • Эффективность • Сведения о данных ТЛЧ на предыдущем этапе

40. Изучение влияния контакта с больными туберкулезом на спектр ЛУ впервые выявленных больных (Орловская область, 2011)

41. Режимы химиотерапии при отсутствии данных ТЛЧ • Режим ХТ лекарственно чувствительного ТБ • Режим ХТ МЛУ ТБ ( ПТП 2 ряда) Режимы без данных ТЛЧ должны быть не правилом, а исключением

42. Основные принципы химиотерапии ТБ Стандартные подходы Химиотерапия по результатам быстрых методов определения ЛЧ МБТ Комбинированная химиотерапия 4-6 ПТП Двухфазная химиотерапия Исключение эмпирического режима ХТ препаратами 1 и 2 ряда одновременно Учет данных ЛУ МБТ у контактного лица Учет сведений о предшествующей терапии Своевременная коррекция при выявлении ЛУ МБТ Мониторинг и предупреждение побочных реакций

43. Разработка новых противотуберкулезныхпрепаратов

44. Хирургическое лечение - Важный этап комплексного лечения больных туберкулезом

45. Пред- и послео Подготовка к плановому хирургическому лечению - не менее 3-х мес. Ранний послеоперационный период - интенсивная фаза химиотерапии (ХТ) Послеоперационная ХТ- не менее 12 мес. в соответствии с чувствительностью МБТ

46. «Лечение больных туберкулезом – это прежде всего рациональная химиотерапия противотуберкулезными препаратами. Хороших терапевтических результатов можно добиться даже у тяжелобольных при правильном лечении» Академик РАМН А.Г.Хоменко

47. Благодарю за внимание!