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Collegio Provinciale IPASVI di Cuneo 13settembre 2013 18 ottobre 2013 15 novembre 2013. La disfagia: valutazione ed erogazione dell’assistenza.
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Collegio Provinciale IPASVI di Cuneo 13settembre 2013 18 ottobre 2013 15 novembre 2013 La disfagia: valutazione ed erogazione dell’assistenza La disfagia: nuove prospettive diagnostiche, clinico assistenziali e riabilitative. Dalla valutazione del problema alla valutazione dell’assistenza. a cura di Giovanna Calandri
Alcuni interrogativi preliminari … • Quale importanza, noi infermieri, attribuiamo alla “disfagia” nei luoghi di cura? • Come e con quali strumenti possiamo identificare le persone a rischio? • Quali segni e sintomi monitorare per prevenire le complicanze? • Quali scelte operative adottiamo per evitare la malnutrizione? • Quale supporto educativo possiamo fornire al soggetto e ai familiari?
La dimensione del problema La disfagia … …. causa di serie e severe conseguenze .…è affrontata in particolare nelle strutture specialistiche …….è da ri-considerare nella quotidianità assistenziale
Come identificare le persone a rischioe prevenire le complicanze? • L’osservazione della persona, l’anamnesi, la conoscenza della clinica, la valutazione del problema di deglutizione e le sue possibili complicanze • Il monitoraggio dei principali segni e sintomi: • lo stato di coscienza, • la qualità della voce e del linguaggio, • la tosse volontaria, • la presenza dei movimenti laringei….
Identificare le persone a rischioprevenire le complicanze • La conoscenza dei segni e sintomi e la identificazione dei rischi sono elementi essenziali (livello di evidenza III e IV) • La presenza di protocolli infermieristici o di strumenti di screening, sono ritenuti fondamentali per la gestione del paziente disfagico ( livello IV)
Modalità e strumenti di valutazione Quando valutare? • Entro 24/48 ore dal ricovero,la persona con ictus, in fase acuta, deve essere sottoposta a screening • Tutte le persone con problemi neurologici in fase acuta o in riabilitazione • Quando sono presenti i fattori di rischio e/o modificazione dei segni e sintomi indici di disfagia Lo screening consente di individuare le persone a rischio da quelle che possono iniziare in tempi brevi un’alimentazione appropriata e sicura (SPREAD 2003)
Quando valutare? Una persona a rischio o con disfagia non deve assumere nulla per bocca, occorre una valutazione da parte di un professionista competente e, se indicato, richiesta la valutazione della logopedista e del foniatra per una valutazione supplementare (livello IV)
Strumenti di valutazione Le scale di valutazione Consentono di quantificare il rischio di disfagia con un punteggio Alcuni esempi di scale: • Dysphagia severity score • Scala di gestione della disfagia • Bedside swallowing assessement • Scala DOSS (dysphagia outcome and severity scale) • Swallowing rating scale • Questionario di autovalutazione della disfagia
Strumenti di valutazione Come valutare? • L’esame clinico della deglutizione (test del bolo d’acqua) • Scala di valutazione : bedside swalloving assessement test (relativamente semplice ma molto accurato) • Tempo previsto per la compilazione 10’
Strumenti di valutazione • Test del bolo d’acqua • Scala di BEDSIDE SWALLAWING ASSESSMENT, l’uso di questa scala ha come obiettivo quello di identificare, nella popolazione ictale, entro 24 ore i disturbi della deglutizione • Raccomandazione (livello IV, SPREAD 2007) • Consiste nella valutazione di alcuni parametri di seguito presentati
BEDSIDE SWALLOWING ASSESSMENT Da Schindler A.et al.,2003. traduzione italiana per gentile concessione di Ediomega, Torino
Fase successiva • Si osserva la persona durante l’ingestione del cucchiaino d’acqua (stadio I) e se la prova è normale si passa allo (stadio II) prova con ilbicchiere (60 ml circa)
Bedside Swalloving Assessment Da Schindler A.et al.,2003. traduzione italiana per gentile concessione di Ediomega, Torino
Bedside Swalloving Assessment • Questo strumento viene utilizzato da logopedisti e foniatri e da infermieri formati ed esperti (strutture specialistiche) • Per la prova con il cucchiaino sono necessari più tentativi? (due su tre) o può essere più prudente considerare positivo il test per la comparsa dei segni respiratori ad un solo tentativo? • E’ fortemente raccomandata la predisposizione di protocolli infermieristici condivisi con altri professionisti
Mantenimento della nutrizione e idratazione orale Assicurare interventi atti a ridurre il rischio di aspirazione (livello IV) Prima dell’alimentazione attenzione a: • l’igiene del cavo orale……la presenza di protesi…… • la cura dell’ambiente…… • l’assunzione di una postura corretta da parte della persona assistita……. • il controllo dello stato di coscienza……e..delle abilità nel comunicare…… • conoscere lo score della funzionalità deglutitoria e/o rivalutare …… • il controllo della terapia farmacologica
Mantenimento della nutrizione e idratazione orale • L’infermiere dovrà assicurarsi che tutti gli addetti all’assistenza siano preparati su conoscenze e abilità per alimentare in sicurezza la persona con disfagia (livello IIIeIV) • L’infermiere dovrà assicurarsi che struttura, consistenza e tipo di cibi solidi e liquidi siano somministrati come da prescrizione (livello IV, SIGN 2008)
Indicazioni per alimentare in sicurezza la persona assistita Durante la somministrazione del pasto: • Posizionarsiallo stesso livello oppure più in basso degli occhi della persona da imboccare • Evitare di far parlare la persona durante l’assunzione del pasto • Far assumere piccole quantità di cibo ( cucchiaino o cucchiaio) bicchieri …..cannucce….. • Posizionare il cibo sulla parte anteriore della lingua verso il centro della bocca, evitando di toccare i denti con il cucchiaio;la persona non deve iperestendere il capo
Indicazioni per alimentare in sicurezza la persona assistita Durante la somministrazione del pasto: • Rispettare i tempi della persona nell’assunzione del cibo • Incoraggiare la tosse e/o schiarimenti della gola • Controllare eventuali residui di cibo all’interno del cavo orale • Sospendere il pasto in caso di eccessivo affaticamento, ripetuti episodi di tosse…alteraz.colorito cute e mucose • Valutare la possibilità di assicurare 6 piccoli pasti suddivisi nella giornata
Mantenimento della nutrizione e idratazione orale Dopo l’alimentazione: • Provvedere all’igiene del cavo orale • Far mantenere alla persona la posizione Fowler per circa 30-60 minuti • Monitorare i rumori respiratori, la comparsa di tosse involontaria, la presenza di febbre …predisporre un aspiratore • Documentare la quantità di cibo assunta ad ogni pasto • Ricercare i segni e sintomi di malnutrizione e disidratazione Monitorare la quantità di cibo assunta per assicurare una adeguata nutrizione e idratazione ( livello IV)
Interventi educativi alla persona e alla famiglia La famiglia, il care - giver devono essere coinvolti nella pianificazione assistenziale E’ necessario fornire istruzioni e counselling alla persona e a chi se ne prende cura I familiari devono essere educati su: • modalità corrette per somministrare il cibo • rispetto dei tempi delle persona • conoscere gli alimenti indicati e quelli controindicati • la postura corretta da far assumere alla persona e da mantenere • riconoscere i principali segni e sintomi della disfagia e delle complicanze riferire e/o documentare la quantità e i tipi di cibi assunti
Responsabilità dell’infermiere D.M. 739 del 14 settembre 1994 (profilo professionale dell’infermiere) recita.… …l’infermiere è RESPONSABILE dell’assistenza generale infermieristica. Questo contempla che la responsabilità investe globalmente tutto il piano assistenziale.
Responsabilità dell’infermiere Il Codice Deontologico dell’infermiere con deliberazione n.1/09 del 10 gennaio 2009 • Delinea la responsabilità dell’agire professionale sia per gli ambiti tecnico-professionale, sia nei confronti della persona assistita nella sua globalità • art.9 l’ infermiere, nell’agire professionale, si impegna ad operare con prudenza al fine di non nuocere.
Responsabilità dell’infermiere • Art. 11 l’infermiere fonda il proprio operato su conoscenze validate e aggiorna saperi e competenze attraverso la formazione permanente, la riflessione critica sull’esperienza e la ricerca…… • Art.13 l’infermiere assume responsabilità in base al proprio livello di competenza e ricorre, se necessario, all’intervento o alla consulenza di infermieri esperti o specialisti. Presta consulenza ponendo le proprie conoscenze ed abilità a disposizione della comunità professionale.
Responsabilità dell’infermiere • Art. 15 l’infermiere chiede formazione e/o supervisione per pratiche nuove o sulle quali non ha esperienza. • Viene quindi sottolineato come questo sia un diritto ma anche un dovere dell’infermiere che assume quindi un ruolo attivo nella sua formazione e in generale nell’agire professionale.
Alcune riflessioni • Dall’analisi del profilo e di alcuni articoli del codice deontologico emerge come sia necessaria una competenza specifica supportata da saperi di tipo clinico, assistenziale, etico e deontologico. • Come professionisti agire con competenza è fondamentale per sé stessi ma anche come riferimento per altri operatori come l’operatore socio sanitario (OSS), la logopedista, la dietista, gli specialisti, i famigliari e in primis la persona assistita
Responsabilità dell’infermiere • La consapevolezza delle proprie responsabilità non è da considerarsi solo in un ottica difensiva di tutela della propria posizione ma come occasione di miglioramento in termini di efficacia e di efficienza nel garantire delle cure sicure agli assistiti.
BIBLIOGRAFIA • Bugnoli S, Castagnoli M. et Al.,Le responsabilità dell’infermiere e le sue competenze, Maggioli Rimini 2010; • Saiani L. Brugnoli A. Trattato di Cure Infermieristiche,Sorbona Napoli 2011 • Santullo A.Sasso L.., Le scale di valutazione in sanità, McGraw-Hill Milano 2009 • Pellecchia C. Modena L. La disfagia oro-faringea nel paziente adulto con patologia neurologica Centro Studi EBN Bologna 2001 • Modena L.Pellecchia C. La disfagia neurologica nell’adulto ,Evidence-based Nursing e Pratica Clinica. Centro studi EBN. S.Orsola Malpighi Bologna 2001 • Best Practice Identificazione e Gestione Infermieristica della Disfagia nell’adulto con Compromissione Neurologica Vol. 4 numero 2 Bologna 2000 • Sfondrini S.(a cura di) E’ evidente che… www.ipasvicomo.it/agora ultima consultazione 4 settembre 2013 • Martino R.et Al.,The Toronto Bedside Swallowing Screening Test (TOR-BSST) Development and Validation of a Dysphagia Screening Tool for Patients With Stroke, Stroke febbraio 2009; 555-561