PATOLOGIA RECTULUI

1. PATOLOGIARECTULUI

2. Anatomie (I) • Intestinul drept; • Continuă sigmoidul → canalului anal → orificiul anal; • Lungime: 12 cm; • 3 porţiuni: • Superioară; • Mijlocie; • Inferioară.

3. Anatomie (II) • Arterele: • Artera rectală superioară (a. mezenterică inferioară); • Artera rectală mijlocie (a.hipogastrică); • Artera rectală inferioară (a.ruşinoasă). • Venele: • Venele rectale superioare → v.portă; • Venele rectale mijlocii → v.cavă; • Venele rectale inferioare → v.ruşinoase → v.cavă. • Limfatice: 3 teritorii: • Inferior: • gg. Inghinali; • gg. Iliaci externi; • Mijlociu: • gg. Hipogastrici; • Superior: • gg. Bif. a.rectale sup. (hil rect – Mondor); • gg. Mezenterici inferiori

4. Prolapsul Rectal • Coborârea şi exteriorizarea structurilor rectale prin orificiul anal.

5. Etiopatogenie • Factori: • Congenitali; • Dobândiţi. • Mobilitate anatomică crescută a rectului; • Laxitatea ligamentelor laterorectale; • Ţesut conjunctiv perirectal slab reprezentat; • Fundul de sac Douglas foarte adânc;

6. Slăbiciunea muşchilor şi lig. → planşeului pelvin; • Traumatisme accidentale sau iatrogene (scad tonusul muscular, diminuarea tonusului sfincterian); • Creşterea presiunii intraabdominale (tuse, constipaţie, etc); • Abuzul de laxative şi psihotrope → scad tonusul musculaturii; • Leziunile coloanei vertebrale; • Afecţiuni distrofice generale (rahitism, hipoproteinemie); • Tumori rectale.

7. Restul rectului pe o distanţă de 3-5 cm Tot rectul inclusiv fundul de sac Douglas Mecanism • Prima ansă prolabează → zona adiacentă liniei pectinee

8. Clasificare • Prolaps parţial – prolabează numai mucoasa; • Prolaps total – prolabează toate tunicile rectului: • Cu 2 cilindrii: • Rectul prolabează în totalitate, inclusiv canalul anal; • Mucoasa se continuă cu tegumentul regiunii anale. • Cu 3 cilindrii: • Prolabează toate structurile rectului; • Rectul superior prolabează în cel inferior; • Între mucoasă şi tegumente apare un şanţ de delimitare.

9. a. Prolaps parţial; b. Prolaps total

10. Diagnostic pozitiv (I) • Subiectiv: • Senzaţie de disconfort; • Defecaţie incompletă → constipaţie cronică; • Exteriorizarea cilindrului mucos, iniţial în timpul defecaţiei, apoi la eforturi minime; • Incontinenţă anală; • Mici rectoragii; • Prurit; • Stare de nervozitate.

11. Diagnostic pozitiv (II) • Obiectiv: • Observarea formaţiunii tumorale, de culoare roşu-violaceu; • Orificiu anal excentric; • Tegumente perianale edemaţiate • TR.

12. Diagnostic Imagistic • Irigografia • Defecografia; • Rectosigmoidoscopia; • Manometria; • Electromiografia sfincteriană. - Obiectivează prolapsul şi gradul de incontineţă

13. Complicaţii • Sângerare; • Ulceraţii; • Inflamaţia mucoasei; • Ştrangulare → gangrena porţiunii prolabate.

14. Prolaps rectal cu ulceraţii superficiale & cistocel Prolaps rectal ştrangulat

15. Prolaps rectal rupt

16. Tratament (I) • Diferenţiat în funcţie de: • Vârstă; • Tonicitatea sfincterului; • Gradul de incontinenţă; • Felul prolapsului. • La copil: • Se poate încerca tratament conservator: • Defecaţie în poziţie culcată; • Pomezi; • Tratamentul constipaţiei. • Chirurgical → cerclaj anal.

17. Tratament (II) • La adult – chirurgical: • Prolaps mucos → rezecţia mucoasei prolabate; • Prolaps complet: • Fixare la sacru (pexii); • Rezecţii recto-sigmoidiene; • Cerclaj anal; • Operaţii combinate.

18. Cancerul Rectal • 8-9% din totalitatea tumorilor; • Afectează mai mult bărbaţii; • Mai frecvent în ţările dezvoltate.

19. Etiopatogenie • Factori alimentari: • Dietă bogată în grăsimi; • Dietă săracă în fibre vegetale; • Dietă bogată în alimente afumate. • Stări precanceroase: • Adenoamele viloase; • Polipoza; • Rectocolita ulcero-hemoragică; • Boala Crohn cu localizare rectală.

20. Ereditatea: • Polipoza familială; • Modificări genice. • Iradierea pelvină

21. Anatomie Patologică • Macroscopic: • Ulcero-vegetantă; • Vegetantă; • Infiltrativ stenozantă. • Microscopic: • Adenocarcinomul – cel mai frecvent; • Carcinomul coloid; • Carcinomul mucipar; • Carcinomul nediferenţiat.

22. Diseminarea cancerului rectal • Calea directă → din aproape în aproape; • Calea limfatică: • gg. rectali superiori → sigmoidieni → mezenterici inferiori; • gg. iliaci interni (hipogastrici) → paraaortici; • gg. inghinali. • Calea seroasă → carcinomatoză peritoneală; • Calea venoasă → rectala sup. → portă → ficat; • Calea perineurală.

23. Clasificarea Dukes (actualizată) Stadiul I (A) – tumora limitată la mucoasă Stadiul II (B1) – tumora invadează şi submucoasa Stadiul III (B2) – tumora invadează tunica musculară Stadiul IV (C) – tumora cuprinde tot peretele intestinal

24. Clasificarea TNM T – tumoră T1 – tumoră limitată la mucoasă T2 – tumora prinde peretele rectal fără a-l depăşi T3 – tumora depăşeşte peretele rectal fără a invada organele vecine T4 – tumora invadează organele vecine N – ganglioni limfatici N0 – ganglioni limfatici neinvadaţi N1 – ganglioni limfatici regionali invadaţi M – metastaze la distanţă M0 – fără metastaze M1 – metastaze la distanţă prezente

25. Stadii clinice Stadiul I clinic: T1N0M0 Stadiul II clinic: T2N0M0 Stadiul III clinic: T3N0M0 Stadiul IV A clinic: T4N0M0 sau T1-4N1M0 Stadiul IV B clinic: orice T + orice N + M1 G (grading de malignitate histologică): • G1 – forme diferenţiate; • G2 – forme mediu diferenţiate; • G3 – forme nediferenţiate.

26. Diagnostic pozitiv • Clinic; • Laborator; • Imagistic.

27. Diagnostic clinic • Sângerarea: • Oculte; • Sânge proaspăt + mucozităţi; • Sânge negricios. • Durerea; • Tenesme rectale; • Tulburări de tranzit; • Modificări în forma scaunului → “scaune creionate”; • Incontinenţă anală; • Semne de impregnare neoplazică (astenie, anemie, adinamie, anorexie, scădere ponderală); • Suferinţa organelor din vecinătate; • TR; • TV.

28. Examinări de laborator • VSH – crescut; • Hb – scăzută; • Leucocite – crescute; • Antigen carcinoembrionar → mult crescut.

29. Examene imagistice • Anuscopia; • Irigografia – simplă sau cu dublu contrast; • Rectosigmoidoscopia; • Ecografia intraluminală transrectală; • Ecografia abdominală; • TC; • RMN; • PET; • Urografie + cistoscopie

30. Cancer rectal – imagini de endoscopie

31. T1 carcinom; • T2 carcinom; • T3 carcinom.

32. Cancer de rect cu interesarea limfoganglionilor regionali (săgeata neagră) Cancer de rect T3

33. Diagnostic diferenţial • Boli inflamatorii: • Rectocolita ulcero-hemoragică; • Boala Crohn; • Rectita radică; • Boala hemoroidală. • Tumori rectale secundare: • Invazie de la organele vecine (ovar, col). • Tumori benigne rectale: • Polipi; • Tumori viloase; • Teratoame; • Hemangioame.

34. Complicaţii • Ocluzie intestinală; • Perforaţia; • Hemoragia; • Prolapsul rectal; • Invazie de vecinătate; • Metastaze la distanţă.

35. Tratamentul cancerului rectal • Complex: • Tratament chirurgical; • Radioterapie; • Polichimioterapie; • Imunoterapie.

36. Tratament chirurgical (I) • Radical; • Paleativ. • Localizare; • Stadiu; • Starea generală a bolnavului; • Prezenţa sau nu a complicaţiilor.

37. Tratament chirurgical (II) • Amputaţia de rect abdomino-perineală; • Rezecţia anterioară de rect cu anastomoză (Dixon); • Rezecţia de rect cu anastomoză joasă; • Rezecţia de rect cu anastomoză colo-anală • Rezervor; • Ileostomie. • Rezecţie de rect cu “intubaţie” colo-anală; • Colostomia; • Rezecţia transanală.

38. Staplere circulare

39. Amputaţia abdomino-perineală

40. Rezecţie anterioară de rect

41. Anastomoză coloanală şi rezervor colonic în “J” Coloplastie & anastomoză coloanală

42. Radioterapia • Preoperatorie: st. II B → st. IV • Postoperatorie: st. I → st. II A • Iradiere externă → accelerator linear • Iradiere internă

43. Polichimioterapia • 5FU + levamisol; • Irinotecan; • Săruri de platină; • Inhibitori ai proliferării vasculare; • Inhibitori ai factorului de creştere epitelială

44. Tratamentul metastazelor hepatice • Chimioterapie; • Chirurgie; • Crioterapie; • Fototerapie (laser); • Radiofrecvenţă.