Pietro Dulbecco

1. FisiopatologiadellaStipsiCronica Pietro Dulbecco Università degli Studi di Genova Di.M.I. - Cattedra di Gastroenterologia

2. STIPSI CRONICA DEFINIZIONE • < 3 evacuazioni / settimana • Nel 99% dei soggetti sani in Uk evacuazioni comprese tra 3/sett. e 3/die • La maggioranza dei pazienti evacuazioni difficoltose;solo 1/3 dei soggetti stitici evacuazioni infrequenti

3. STIPSI CRONICA DEFINIZIONE Sensazione sgradevole di evacuazioni difficoltose e/o incomplete e spesso ( ma non necessariamente) infrequenti

4. STIPSI CRONICA DEFINIZIONE: Criteri Diagnostici di Roma III • Devono essere inclusi > 2 dei seguenti sintomi/segni • Eccessivo ponzamento durante > 25% delle evacuazioni • Feci aride o bozzolute in > 25% delle evacuazioni • Sensazione di evacuazione incompleta per > 25% delle evacuazioni • Sensazione di ostruzione anorettale/blocco per > 25% delle evacuazione • Necessità di manovre facilitatorie manuali in > 25% delle evacuazioni • < 3 evacuazioni a settimana • Feci liquide rare se non in caso di uso di lassativi • Insufficienti criteri per la sindrome dell’intestino irritabile Sintomi presenti per > 3 mesi, con esordio da > 6 mesi dalla diagnosi Longstreth et al. Gastroenterology 2006

5. STIPSI CRONICA Prevalenza Nicole C. Suares et al. AJG 2011; 106:1582–1591

6. STIPSI CRONICA Prevalenza in base all’età

7. STIPSI CRONICA Fattori di rischio • Ridotto apporto di fibre con la dieta • Basso livello sociale e di scolarità • Sedentarietà • Abusi sessuali • Depressione • Numero di farmaci assunti

8. STIPSI CRONICA Fattori di rischio: Farmaci

9. STIPSI CRONICA Fisiologia dell’evacuazione:Fattori principali

10. STIPSI CRONICA Fisiologia: Idratazione delle feci.Ruolo dei canali del cloro nel trasporto intestinale

11. STIPSI CRONICA Serotonina e funzioni gastrointestinali Serotonina motilità secrezione Sensibilità viscerale

12. STIPSI CRONICA Serotonina e funzioni gastrointestinali Serotonina 85 % nelle cellule enterocromaffini 10 % nei neuroni enterici 5 % nel SNC

13. STIPSI CRONICA Serotonina e funzioni gastrointestinali

14. STIPSI CRONICA Serotonina e funzioni gastrointestinali Recettori serotoninergici

15. STIPSI CRONICA Attività motoria del colon in condizioni normali Attività contrattile segmentaria Lo scopo è sospingere il materiale fecale per mezzo di un gradiente pressorio aborale che determina un lento movimento del contenuto luminale verso il retto Attività contrattile propagata LAPC: contrazioni propagate di bassa ampiezza (< 50 mmHg) con frequenza > 100 eventi/die. Sono associate alla distensione del viscere e al passaggio di aria HAPC: contrazioni con ampiezza >100 mmHg; durata > 20 sec; distribuzione omogenea nei diversi tratti del colon. Sono associate alla percezione dello stimolo alla defecazione o alla defecazione stessa PRMA: contrazioni rettali di ampiezza superiore a 8 mmHg con frequenza di 2-3/min e durata superiore > 3 min propagate in direzione retrogrda

16. STIPSI CRONICA Classificazione STIPSI CRONICA FUNZIONALE Secondaria Idiopatica

17. Meccanica Sistemiche Neurologiche STIPSI CRONICA Stipsi cronica secondarfia CCR, masse extraintestinali, stenosi post-diverticolitica / post-ischemica / post-anastomotica; stenosi anale; rettocele, prolasso Diabete, ipotiroidismo, Ca, K, Mg, IRC, iperparatiroidismo,porfiria,amiloidosi, sclerodermia,polimiosite, gravidanza Morbo di Parkinson; ischemia sclerosi multipla, neoplasie,traumi neuropatia autonomica e paraneoplastica, agangliosi

18. STIPSI CRONICA Stipsi cronica Idiopatica Rallentato transito Stipsi cronica Idiopatica Con transito normale Defecazione ostruita

19. STIPSI CRONICA Stipsi cronica Idiopatica 25 %

20. STIPSI CRONICA Stipsi cronica con transito rallentato: Fisiopatologia • Alterata secrezione di: NOS, VIP, sostanza P ed altri • Koch, Gastroenterology 1998; Milner,Gastroenterology,1990 • Alterazione nella increzione/catabolismo di serotonina • Gershon MD, J ClinGastroenterol,2005 Atkinson W, et al. Gastroenterology. 2006

21. STIPSI CRONICA Stipsi cronica con transito rallentato: Fisiopatologia • Riduzione delle cellule interstiziali di Cajal e delle fibre nervose nel colon sigmoideo • He Cl, Gastroenterology,2000; Lee, J GastroenterolHepatol,2005 • Riduzione in tutto il colon delle cellule interstiziali di Cajal • Liford, Gut,2002

22. STIPSI CRONICA Stipsi cronica con transito rallentato: Fisiopatologia L’ipotesi della serotonina Eccesso di serotonina seconadrio a riduzione del SERT Fibrillazione del colon Stipsi HAPAC ridotte o assenti Ridotta increzione di serotonina

23. STIPSI CRONICA Stipsi cronica con transito rallentato: Fisiopatologia L’ipotesi della serotonina un problema di rilascio o di catabolismo? Il rilascio di 5-HT da parte delle cellule enterocromaffini è alterato nella stipsi. Atkinson W et al. Gastroenterology 2006 Il catabolismo di 5–HT è alterato in conseguenza del fatto che le concentrazioni di SERT mRNA e SERT sono ridotte nella IBS-D e IBS-C. Coateset al. Gastroenterology 2004 E’ prematuro pertanto concludere che la stipsi sia secondaria a ridotta liberazione di 5-HT dalle cellule enterocromaffini. Gershonet al. RevGastroenterol 2003

24. STIPSI CRONICA Stipsi cronica con transito rallentato: Fisiopatologia Anomalie della motilità colica Attività contrattile segmentaria La risposta alla stimolo colinergico è ridotta La normale frequenza contrattile è ridotta a circa la metà di quella registrata in soggetti normali Attività contrattile propagata LAPC: l’attività può essere preservata HAPC: ridotte fino all’assenza complata; minor numero,ampiezza e durata PRMA: aumentatei n numero, durata e ampiezza; nesuna correlazione temporale con l’attività contrattile dei segmenti colici più prossimali

25. STIPSI CRONICA Stipsi cronica da ostruita defecazione Per ostruita defecazione (OD) si intende un’ampia varietà di condizioni cliniche associate ad incapacità di espellere il contenuto del retto • Il disturbo è definito in modi diversi: • Contrazione puborettaleparadossa • Disturbo all’espulsione • Anismo • Dissinergia del pavimento pelvico • Sindrome del pavimento pelvico spastico • Sindrome del puborettale spastico • Dischezia

26. STIPSI CRONICA Stipsi cronica da ostruita defecazione L’ostruita defecazione consegue ad alterazioni funzionali, metaboliche, meccaniche ed anatomiche che interessano i meccanismi evacuatori retto-anali

27. STIPSI CRONICA Stipsi cronica da ostruita defecazione L’ostruita defecazione consegue ad alterazioni funzionali, metaboliche, meccaniche ed anatomiche che interessano i meccanismi evacuatori retto-anali Da cause meccaniche Da cause funzionali • Perineo discendente • Megaretto • M. di Hirschprung • Dissinergia pelvica (anismo) • Rettocele • Prolasso mucoso e rettale esterno • Intussuscezione rettale

28. STIPSI CRONICA Stipsi cronica da ostruita defecazione Da cause funzionali Anismo 1.Contrazione paradossa del muscolo puborettale 2.Rilasciamento inadeguato dello sfintere anale esterno Sindrome del perineo Discendente Ipotonia dei muscoli perineali Talvolta associata a megaretto

29. STIPSI CRONICA Stipsi cronica da ostruita defecazione Da cause funzionali A) A riposo il canale anale è chiuso, ma B) si apre quando le feci sono propulse dalla pressione intraaddominale. C) Con una scarsa fissazione del retto la pressione può determinare estroflessione a palloncino del pavimento pelvico= perineo discendente

30. STIPSI CRONICA Stipsi cronica da ostruita defecazione Da cause meccaniche A) A riposo il canale anale è chiuso, ma B) si apre quando le feci sono propulse dalla pressione intraaddominale. C) Con una scarsa fissazione del retto la pressione può determinare estroflessione della parete anteriore del retto = rettocele C

31. STIPSI CRONICA Stipsi cronica da ostruita defecazione Da cause meccaniche Prolasso rettale A) Normale B) Intussuscepzione iniziale con lo sforzo per defecare C) Prolasso interno completamente “sviluppato” = Intussuscezione D) Prolasso rettale esterno con “stiramento” dello sfintere anale