Les choix thérapeutiques

1. Les choix thérapeutiques

2. INTRODUCTION De nos jours, différentes techniques sont mises à disposition du médecin afin d’intervenir au plus près du patient et de ses besoins. Elles sont variées et ont pour but d’explorer, de visualiser et de proposer un TTT médical ou chirurgical adapté à chaque situation.

3. Préparation générale pré opératoire • Bilan sang (cf PM selon examens)+ groupe sanguin et RAI • Prise de constantes, bilan complémentaire (ECG, radio…) • Si stent : donner aspégic et plavix pour le dilater • vérifier que l’exam a bien été expliqué au patient + autorisation signée • Champs op + douche pré-op + mise en place perf. • Si insuffisant rénal : mise en place protocole réhydratation. • Etre à jeun • Si allergie lors d’une injection de produit de contraste: prendre des comprimés la veille et le jour de l’examen. • Vérifier que le patient ait apporté: la lettre du médecin et ordonnances, la carte d’assuré social, les anciennes radiographies ou comptes rendus radiologiques qui permettront une comparaison, le produit de contraste s’il a été prescrit. • Protocole immunosuppresseur pour transplantation cardiaque

4. CATHÉTÉRISME CARDIAQUE TECHNIQUE DU CATHÉTÉRISME CARDIAQUE: Le cathétérisme cardiaque consiste à introduire une sonde généralement opaque aux rayons X, dans les cavités cardiaques droites et/ou gauches. On peut ainsi : - mesurer les pressions intra-vasculaires et intracardiaques, - prélever des échantillons sanguins, - injecter divers indicateurs pour mesurer le débit cardiaque et détecter un shunt intracardiaque, - injecter des produits opaques permettant une étude morphologique et cinétique des différentes cavités et vaisseaux.

5. INDICATIONS DES EXPLORATIONS HEMODYNAMIQUES Les circonstances dans lesquelles on peut être mené à demander un cathétérisme et/ou une angiographie sont multiples: • dans les cardiopathies valvulaires acquises: poser l’indicationopératoire et préciser les modalités du geste chirurgical • au cours des cardiopathies congénitales: préciser la malformation dominante, rechercher des lésions associées • dans les cardiopathies ischémiques • chez les malades, présentant des signes d’hypertension artérielle pulmonaire, ou une insuffisance cardiaque: connaitre une lésion chirurgicalement curable. • après chirurgie cardiaque: révélerle dysfonctionnement d’une prothèse valvulaire, une altération de la fonctionventriculaire méconnue en préopératoire, et une coronarographie une thrombosesecondaire d’un greffon.

6. COMPLICATIONS: • Du simple malaise vagal à l’arrêt cardiaque →massage cardiaque peu efficace dans certains cas mais réversible avec l’atropine. • Perforation • IDM • choc anaphylactique à l’iode (si allergie connue : TTT préventif les jours précédents) • Complications mineures: hypotension transitoire vagale et la survenue d’une douleur angineuse de courte durée. SURVEILLANCES: • TA, pouls, point de ponction, diurèse • Chez diabétiques :  du TTT hypoglycémiant (ex: glucophage) 48h avant et repris 48h après l’exploration.

7. LA CORONAROGRAPHIE  La coronarographie étudie les artères coronaires du cœur afin de: Dépister des anomalies de circulation sanguine dues à un obstacle. Intervenir sur le vaisseau en le dilatant si besoin (angioplastie). INDICATION: → Suspicion d’IDM ou angor • Elle recherche un obstacle à l’écoulement du sang à cause d’un rétrécissement (athérome) ou d’un caillot (embole). • Elle précise le nombre, le siège et le type des lésions. • Elle mesure les pressions à l’intérieur des cavités cardiaques • Elle est faite systématiquement chez les sujets de + 40 ans avant une chirurgie cardiaque (ex: prothèse valvulaire).

8. Principe de l’examen: • examen qui utilise les rayons X et un produit de contraste à base d’iode. • opacifier les artères coronaires qui irriguent le cœur. Un cathéter est introduit dans le vaisseau pour injecter le produit de contraste qui se mélange au sang : le système vasculaire devient visible sur les clichés radiologiques grâce aux propriétés radio-opaques de l’iode. • se déroule dans des conditions stériles et sous anesthésie locale. • L’examen dure de 30 minutes à une heure environ. • Après l’examen, le cathéter est ôté et le vaisseau est comprimé pour éviter tout saignement. Il est nécessaire de rester allongé quelques heures ; une hospitalisation de 48 heures est souvent recommandée.

9. Contre-indications: • Patient refusant l’examen • Patient présentant un tableau hémorragique (ulcère gastrique, rectorragie) • Femmes enceintes • Insuffisance rénale sévère • Intéraction médicamenteuse: ADO (arrêt avant l’exam car risque d’acidose lactique). Risques: Ils sont rares et le plus souvent sans gravité. En cas de douleurs dans la poitrine, de fièvre ou de malaise survenant dans les jours après l’examen, consultez rapidement le médecin.

10. Surveillances après l’examen: • Surveillance du point de ponction (couleur et chaleur du membre, hématome) • Troubles neurologiques • Hydratation • Monitoring cardiaque • Surveillance des constantes (pouls, TA, T°) • Tous signes d’allergie

11. L’angioplastie coronaire L’angioplastie transluminale coronaire est une méthode permettant de rétablir un flux normal dans les artères coronaires rétrécies par des lésions athéroscléreuses. (préparation idem à la coronarographie)

12. Rappel: L’athérosclérose est un processus caractérisé par un dépôt de graisse et de fibres scléreuses à l’intérieur de la lumière de toutes les artères de l’organisme. C’est un rétrécissement du calibre des artères notamment les artères coronaires qui ont un plus petit calibre. Le tabac, l’élévation du cholestérol, l’hypertension artérielle, l’obésité, le diabète et une certaine prédisposition familiale sont aussi des facteurs de risque.

13. L’angioplastie coronaire

14. Le stent

15. L’angioplastie coronaire

16. Surveillance après l’angioplastie: • Pendant toute la durée de l’examen, un électrocardiogramme surveille en permanence le rythme cardiaque, la pression artérielle est également surveillée en permanence, • Après avoir quitté la salle de cathétérisme une surveillance d’environ 1heure sera effectuée en salle de réveil, • De retour dans la chambre, une surveillance régulière est effectuée : prise de tension, vérification du pansement compressif, prise de sang pour vérifier la fonction rénale et les enzymes cardiaques, ECG, • Toute gêne dans la poitrine doit être signalée immédiatement afin que l’on puisse effectuer un ECG et appeler le médecin, • Le lever est autorisé 4heures après l’angioplastie lorsque l’examen a été effectué par voie radiale, • En cas de passage par voie fémorale, il ne faut pas mobiliser la jambe, c’est-à-dire ne pas la plier et surtout ne pas se lever jusqu’au lendemain matin. Si une douleur apparait ou un autre symptôme, le patient doit appeler l’infirmier • Traitement par AVK.

17. LE PONTAGE AORTO CORONAIRE • Le pontage est un traitement chirurgical des lésions coronaires athéroscléreuses. • Il ne s’agit plus ici de rétablir une « lumière » suffisante dans l’artère grâce à un stent mais de créer un contournement du rétrécissement athéroscléreux, une « seconde voie de circulation ».

18. OBJECTIFS • Cette déviation permet d’apporter de nouveau au muscle cardiaque un flux sanguin satisfaisant. • Le patient verra diminuer ou disparaître son angine de poitrine et améliorera ses performances physiques. • L’opération peut aussi prolonger la durée de vie

19. LOCALISATION • Aorto coronaire… … les artères coronaires entourent le cœur et lui fournissent le sang. Elles naissent de la partie initiale de l’aorte. Le pontage rétablit cette circulation. • Il peut s’agir du prélèvement d’une veine (veine saphène) au niveau de la jambe et de son implantation entre l’aorte et la partie du vaisseau située en aval des lésions • Il peut s’agir de la mise en place et la suture d’une artère accessoire, l’artère mammaire interne, sur la partie de l’interventriculaire antérieure ou de la coronaire droite, stuée en aval des lésions.

20. L’ABLATION PAR RADIOFREQUENCEcomme méthode de traitement des troubles du rythme cardiaque Il s’agit d’un courant électrique appliqué à l’aide d’un cathéter - câble électrique recouvert d’une gaine - introduit dans le système vasculaire par voie percutanée jusqu’au tissu concerné.

21. Ce courant électrique provoque un échauffement localisé au point de contact entre le conducteur et le tissu. • L’échauffement provoque une lésion de brûlure localisée, de petite taille (environ 0,5cm / 3 à 4 mm de profondeur) qui évolue vers une cicatrice fibreuse; • Lorsqu’elles sont créées sur une zone déterminante dans la genèse ou la transmission d’un trouble du rythme cardiaque, ces lésions entraînent la disparition de celui-ci.

22. Aujourd’hui, seuls certains troubles du rythme cardiaque peuvent être traités par radiofréquence. • Elle est particulièrement efficace à condition que la zone cible soit repérée très précisément, pour : -L’ablation de la jonction auriculo-ventriculaire, réalisée en cas d’arythmie auriculaire non contrôlée par traitement médicamenteux. Cette opération nécessite l’implantation d’un stimulateur cardiaque. -L’ablation de voies adjacentes au nœud auriculo ventriculaire, qui ont un rôle déterminant dans la tachycardie.

23. PROCEDURE Le patient est installé sur une table d’examen et se trouve en permanence contrôlé par une équipe de médecins et d’infirmières. Généralement, une anesthésie locale suffit. • L’examen n’est pas douloureux en dehors d’une légère sensation de brûlure thoracique. On adapte alors la puissance électrique à la gêne ressentie par le patient. • A la fin de la procédure, une compression est réalisée sur les points de ponction. Sa durée est plus longue et cède la place à un pansement compressif s’il s’agit d’une artère.

24. RISQUES • Les risques de l’ablation par radiofréquence sont, pour la plupart, bénins : hématomes aux points de ponction, douleurs thoraciques transitoires. • Certains sont plus graves mais rares : épanchement péricardique (drainage en urgence), blocs auriculo-ventriculaires (mise en place d’un stimulateur cardiaque), troubles du rythme cardiaque, accident thrombo-emboliques (un traitement anticoagulant est prescrit autour de l’opération), lésions vasculaires.

25. LES PROTHESES VALVULAIRES CARDIAQUES = dispositif artificiel mis en place au niveau des orifices du cœur, après avoir procédé à une circulation extracorporelle. But: remplir des fonctions qui ne sont plus assurées par les valves naturelles cardiaques car altérées et qu’il faudra réséquer.

26. Lorsqu’elles sont altérées et compromettent le fonctionnement du cœur, les valvules cardiaques peuvent-être remplacées soit par des prothèses mécaniques, à matériaux inertes, soit par des bio prothèses, à matériaux biologiques. • Mécanique: cage en alliage métallique dont la base permet une fixation sur l’anneau valvulaire + système mobile (bille, disque, ailettes). • Bio prothèse: armature métallique recouverte de dacron, sur laquelle sont fixées 3 valves biologiques. Un anneau métallique doublé par un coussinet de silicone permet l’insertion de la bio prothèse.

27. Les différents types de prothèses: Prothèses à ailettes: Prothèses à bille: Les bio prothèses: Prothèse à disque:

28. INDICATIONS: • Cardiopathies entravant la vie courante. • Valvulopathies (fuite et/ou rétrécissement) • Altération du myocarde : remplacement au niveau de l’orifice aortique, mitral et/ou tricuspidien (mais plus rare). • Il est possible aujourd’hui de remplacer 2 voire 3 valvules cardiaques. • Les prothèses mécaniques ont pour avantage leur solidité et en l’absence de complication, elles sont implantées à vie. Inconvénient : nécessitent un TTT ATC permanent avec tous les risques qu’il entraîne. • Les bio prothèses ne nécessitent pas de TTT ATC au long court mais elles comportent un risque de détérioration au bout de 10 ans, nécessitant une ré intervention.

29. SUITES OPERATOIRES: • En SI pendant 48h, puis dans un service de chirurgie pendant 10 jours et vérification du bon fonctionnement de la prothèse dans le service de cardiologie. • Sortie en maison de convalescence durant 3 à 4 sem. Rôle IDE : • surveillance de la T° en post op (jusqu’à 6 sem.) pour rechercher une complication infectieuse (endocardite sur prothèse par exemple) ainsi que les constantes et pansements • EVA et surveillance efficacité et apparition effets secondaires du TTT ATC au PSE ainsi que les AVK (TTT relais précoce). → surveillance biologique (sur PM) pour les ATC. •  aucune injection IM ! • Conseil : ne pas prendre d’AINS et éviter l’aspirine • Apparition de nouveaux symptômes qui pourraient-être signes de complications liées la prothèse : allô médecin

30. Surveillances médicales : • Auscultation quotidienne pour s’assurer de l’absence de souffle de régurgitation qui pourrait témoigner d’une désinsertion précoce par lâchage de suture. → surveillance poursuivie à domicile: médecin traitant doit-être consulté tous les 2 ou 3 mois • Échographie doppler cardiaque : c’est actuellement l’examen de référence pour la surveillance du bon fonctionnement d’une prothèse. Elle est réalisée par le cardiologue lors de la 1ère consultation CONSEILS : • Si réapparition d’essoufflement, de douleurs thoraciques ou autres manifestations anormales: consulter • Porteur de prothèse doit-être muni d’un carnet de surveillance comprenant toutes les infos importantes.

31. Complications: • L’endocardite infectieuse: accident grave pouvant entrainer désinsertion de la valve et dont l’origine est souvent une infection dentaire. • Accidents thromboemboliques: la plus fréquente d’où importance du TTT ATC bien équilibré. • Destruction de globules rouges: provoque anémie • Désinsertion de la prothèse • Accidents hémorragiques: complications du TTT ATC. Peut aboutir au décès. Si hémorragie sévère:  AVK et relais héparine.

32. LA TRANSPLANTATION CARDIAQUE Def : intervention chirurgicale consistant à remplacer un cœur malade par un cœur sain prélevé sur un donneur. Souvent cette intervention a lieu lorsque le muscle lui-même est atteint et a perdu de se force de contraction. Il n’est alors d’autre solution que de le remplacer. Historique: 1ère transplantation par C. BARNARD, cardiochirurgien au Cap en Afrique du Sud (décembre 1967) En France : professeurs C.CABROL, G.GUIRAUDON et M.MERCIER (27/04/1968) → le patient a vécu 53 heures.

33. INDICATIONS : • Insuffisance cardiaque grave et irréversible avec espérance de vie limitée. • Programmation avant la défaillance cardiaque (pour ne pas que ca touche les autres organes vitaux) ou en urgence. TECHNIQUE : • Suppression de la quasi-totalité du cœur du receveur après mise en place d’une circulation de suppléance. • Cœur donneur mis en place et suturé aux autres gros vaisseaux + toit oreillette gauche.

34. EVOLUTION : • Récupération de la vitalité et adaptation du greffon à la circulation du receveur. • COMPLICATIONS : • Infections secondaires à la chirurgie mais aussi à l’immunodépression induite par le TTT → respect isolement pendant 3 semaines. • Rejet du greffon par le système immunitaire du receveur traité par TTT immunosuppresseur (cortisone, imurel, ciclosporine). • Survenue cancer secondaire à immunosuppression → 2ème cause de décès chez les greffés.

35. Surveillances au domicile : • Régulière, signalant tous faits inhabituels au médecin du centre de transplantation. • Exam complet 1/sem pendant les 4 premiers mois. puis 1tous les 15 jours pendant la 1ère année. Les années suivantes, 1/mois. → patient doit respecter règles: ne plus jamais fumer, respect alimentation adaptée et équilibrée.

36. CONCLUSION Nous pouvons constater qu’il existe différents choix thérapeutiques, permettant de mettre un TTT adapté en fonction de la pathologie du patient. En contre partie, le TTT ne sera efficace qu’à partir du moment où le patient respecte les règles de base (hygiéno-diététique, observance du TTT,...).