Soins locaux

1. Soins locaux • Multiplication du nombre de types de techniques • Choix en apparence complexe • Le choix doit se fonder sur l’analyse clinique rigoureuse de la plaie, de la peau péri-lésionnelle • Objectifs : aider à la cicatrisation, prévenir les complications, améliorer le confort et la qualité de vie, prévenir les récidives …/…

2. Soins locaux : évaluation de la plaie • Stade : échelle colorielle • nécrose : noir • fibrine : jaune • granulation : rouge • épidermisation : rose • infection : vert • Contenu : importance de l’exsudat • Existence ou non d’une infection • Surface et profondeur : • Longueur : plus grand axe • Largeur : petit axe perpendiculaire au premier • Profondeur : pointe mousse, coton-tige • Aseptie …/…

3. Soins locaux • Nouveau ≠ panacée • Outils supplémentaires : indications, intérêt limites, mode d’utilisation • Hygiène rigoureuse : • Soignant : nettoyage des mains, gants • Patient : douche, toilette • Nettoyage de la plaie avant détersion • Eau + savon et rinçage au sérum physiologique …/…

4. Soins locaux • Utilisation prolongée des antiseptiques non recommandée • Polyvidone iodée, solution de DAKIN, eau oxygénée, chlorhexidine • Action (toxique) in vitro sur cellules en croissance (kératinocytes, fibroblastes) • Possibilité de réactions allergiques • Induction d’un déséquilibre de l’écosystème bactérien • Sélection de germes résistants • Incompatibilité avec certains pansements • Pas de produits colorés • Antibiothérapie locale proscrite • Pas de prélèvement bactériologique systématique …/…

5. Soins locaux :détersion (1) • Douleurs au moment des pansements : 60 % des patients • Phases de soins douloureuses : • Lavages = 50 % EMLA, • Détersion = 80 % Protoxyde d’Azote • Mécanique : bistouri, curette, ciseaux, hydrochirurgie • Enzymatique : enzymes à base de crevette (krillase), urée+papaïne ETHEZYME® • Autolytique : destruction du tissu nécrotique par enzymes protéolytiques in situ • Détersion favorisée par milieu humide • Intérêt des hydrogels (plaies sèches, nécrotiques) …/…

6. Soins locaux : détersion (2) • Détersion par Biozoothérapie (larvothérapie) • Lucilia séricata • Détersion par TPN Technique de Pression Négative (VAC®…) • Certains pansements HYDROCLEAN® • Mousse de polyacrylate (ne pas découper) • Est imprégné d’une solution de RINGER • Plaies en détersion sèches ou exsudatives • Macération peau péri-ulcéreuse : protection par pâte à l’eau • Changement quotidien …/…

7. Soins locaux : choix du pansement • Multiples produits disponibles • Manque de preuves scientifiques pour affiner une influence bénéfique sur la cicatrisation • Choix dépend du stade et de l’aspect de la plaie : • Exsudat • Lit de la plaie (détersion, bourgeonnement, épidermisation) • Autres facteurs : peau péri-ulcéreuse, site de la plaie, profondeur, odeur, douleurs, hyperbourgeonnement, signes infectieux, souhaits du malade, coût des pansements et remboursement • Privilégier les produits permettant réduction de fréquence de soins • Qualité de vie • Réduction de coût du traitement …/…

8. Soins locaux • Films adhésifs : semi perméables • Auto-adhésifs transparents plastique à base de polyuréthane • Extensible, souple, sans pouvoir d’absorption • Perméable : air, vapeur d’eau • Imperméable : bactéries, liquides • Plaie superficielle, bourgeonnante en phase de cicatrisation, non exsudative • Pansement secondaire • Être vigilant au risque de macération • Changement : 1 à 7 jours • OPSITE®, TEGADERM ®, HYDROFILM ®, MEFILM ® … …/…

9. Soins locaux • Interfaces / tulles • Aucune propriété d’absorption • Pansement gras à base de vaseline ou de paraffine ou inerte enduit de silicone, ou enduite de lipocolloïde • Fin d’épidermisation, ulcères superficiels sans exsudation • Tout type de plaie ADAPTIC, MEPITEL, URGOTUL, JELONET… …/…

10. Soins locaux • Hydrogels • Gels composés le plus souvent de CMC contenant majoritairement de l’eau > 50 % • Nécessité d’un pansement secondaire imperméable polyuréthane ou hydrocolloïde mince • Pas de bénéfice à l’utilisation d’hydrocolloïde épais ou hydrocellulaire (augmentation du coût sans bénéfice quant à l’hydratation) • Hydratation des plaies • Nécrose sèche, plaies fibrineuses peu exsudatives • Action sur la douleur • Plaques, compresses, gel …/…

11. Soins locaux • Hydrocolloïdes = ancêtres • Délitement au contact de l’exsudat  Gel jaunâtre, malodorant  Macération des berges • Ne pas utiliser si exsudat important • Facilité d’utilisation, changement quotidien • Plaque fine ou épaisse • Tous les stades …/…

12. Soins locaux • Hydrofibres = aquacel • Compresses ou mèches se transformant au contact des exsudats en gel cohésif • Grandes capacités d’absorption (30 fois son poids en eau) • Peuvent être utilisés sur les plaies exsudatives • Tous les jours  tous les 2 à 3 jours …/…

13. Soins locaux • Hydrocellulaires = biatain, allevyn • Plaques adhésives ou non, taille variable • Plaies très exsudatives et/ou macération • Pas d’odeur, moins de macération • Un peu plus absorbant et mieux tolérés que les hydrocolloïdes • CI : plaies sèches, nécrotiques, peu exsudatives • Changement tous les 2 à 5 jours (exsudat) …/…

14. Soins locaux • Alginates = algostéril • Capacité d’absorption (10 à 20 fois le poids en eau) • Gélification au contact des exsudats • Pouvoir hémostatique (activation plaquettaire) • Piégeage des bactéries : • Plaies moyennement à fortement exsudatives • Plaies infectées et hémorragiques • CI : nécrose, plaies sèches et peu exsudatives • Pansement secondaire : compresses • Changement tous les 24 à 72 heures …/…

15. Soins locaux • Pansements au charbon / à l’argent : urgotul Sag, aquacel Ag, actisorb plus • Utilisation pour des plaies surinfectées, malodorantes • Absorption des odeurs (charbon) • Propriétés antibactériennes (argent) • L’argent inerte est activé en s’ionisant au contact de l’exsudat • La quantité d’argent est très variable selon les pansements et l’activité antibactérienne également • L’argent peut se déposer dans le derme et être absorbé par voie systémique (risque faible) • L’argent a aussi des propriétés anti inflammatoires • Allergies exceptionnelles • Durée d’utilisation ne doit pas excéder 15 jours pour les pansements à l’argent …/…

16. Soins locaux • Acide hyaluronique : ialuset compresse ou crème • Composant physiologique de la peau • Favoriserait la croissance des fibroblastes et de la matrice extracellulaire • Changement quotidien • Plaies bourgeonnantes réputées « difficiles » • Modérément exsudatives …/…

17. Soins locaux • Inhibiteurs de métalloprotéases • PROMOGRAN matrice de collagènes et de cellulose oxydée • CELLOSTART Nano Oligosaccharides Factor NOSF • En 2ème intention : plaies difficiles à cicatriser, retard de cicatrisation …/…

18. Soins locaux • Greffes autologues, chirurgie • Greffes en pastilles • Greffes en résille • Technique largement utilisée • Chirurgie : exérèse d’ulcère : plaie chronique  plaie aigue …/…

19. Soins locaux : TPN (1) • Technique par pression négative : VAC®, VISTA®,… • Mousse de polyuréthane • Film adhésif sur peau saine au pourtour de la plaie • Drainage par tuyau collecteur, machine d’aspiration : 50-200 mmHg • Favorise le bourgeonnement • Durée : 15 à 21 jours …/…

20. Soins locaux TPN (2) • Pansement sophistiqué, stérile et clos créant un environnement humide propice à la cicatrisation • Aspiration des exsudats • Améliore la circulation sanguine locale • Réduit l’œdème • Réduit la charge bactérienne • Augmente l’expression des facteurs de croissance en stimulant proliférateurs kératinocytes et fibroblastes • Rapproche les berges de la plaie  stimule la formation de tissu de granulation …/…

21. Détersion • Hydrochirurgie • Principe : • irrigation sous pression effet Karcher • Pulvérisation de la fibrine/nécrose • Moyen : Jetox, Versajet… • Inconvénients : • Risque de projections, dispersion de germes • Douleurs : nécessité parfois d’anesthésie générale • Coût élevé de la location du matériel et des consommables • Intérêt : • Fibrine adhérente • Socle scléreux …/…

22. Larvothérapie (1) • Larves Lucilia Sericata • Technique ancienne (A. Pare, 1ère guerre mondiale) redécouverte • Mode d’action • Sécrétion d’enzymes protéolytiques • Sécrétion de facteurs de croissance • Sécrétions substances bactéricides …/…

23. Larvothérapie (2) • Indications : détersion plaies fibrineuses et infectées • Contre indications : plaie à proximité gros vaisseau, nécrose sèche, plaies cavitaires • Effets secondaires : • Prurit – douleur : 20 - 34 % • Dermite d’irritation péri-lésionnelle • Sensations de grouillement • Saignement exceptionnel • Psychologique : corps étranger, asticots dans les plaies • Avantages : rapidité de détersion : 1 à 4 jours …/…

24. Larvothérapie (3) • En hospitalisation • ATU nominative (réponse 24 h) • Larves isolées 10 larves/cm² • Sachets • Prix : 129 € 2,5 x 4 cm = 150 larves 149 € 5 x 5 cm = 300 larves 169 € 7 x 7 cm = 600 larves 229 € 7 x 12 cm = 900 larves …/…

25. Larvothérapie (4 ) • Laver plaie : eau + savon rincer • Protection peau péri-ulcéreuse pâte à l’eau/dermo-corticoïdes • Poser le sachet : attention pince à griffes • Compresses humidifiées bandage simple • Vérification quotidienne possible • Ouverture définitive J3 à J6 …/…

26. Conclusion (1) • Soins d’hygiène : eau + savon • Pansements : à adapter au type de plaie et non au souhait du patient. Bien protéger la peau péri ulcéreuse. Recouvrir le membre dans sa totalité avant la pose de la compression

27. Conclusion (2) • Matériel : Utilisation de compresses non stériles, non tissées. Ne pas laver les bandes de maintien • Antiseptiques : ne pas les utiliser sauf prescription médicale précise (sensibilisation et sélection de germes). Proscrire l’utilisation de colorants.

28. Conclusion (3) • Douleur : Doit être prise en compte. Pas de détersion mécanique optimale sans gestion de la douleur (antalgiques avant les soins, crème EMLA, xylocaïne, protoxyde d’azote). • Traitement de la cause de l’ulcère et des facteurs favorisants : Insuffisance veineuse, artérite, diabète, surcharge pondérale, HTA, tabagisme, hérédité…

29. Conclusion (4) • Vaccination anti-tétanique : Doit être à jour • Contexte socio-économique : Tenir compte de la dextérité du patient, de ses facultés de compréhension, de son milieu socio-culturel, de son implication dans la prise en charge de sa pathologie.

30. Conclusion (5) • Education du patient et de son entourage : C’est le clef de la réussite d’une guérison plus rapide, d’où une diminution du coût des soins et surtout d’une prévention de la récidive des plaies. • Compression : Fait partie du dispositif de prise en charge pour la guérison des plaies et la prévention des récidives…