Além das Fronteiras do CTI

1. Além das Fronteiras do CTI Atuação Intra-Hospitalar de Transplante em Hospital público do Rio de Janeiro na captação de Órgãos Autora: Enfa Renata de Oliveira Co-autor: Dr. Antonio Ribeiro P. Neto Agosto/ 2005

3. INTRODUÇÃO • O transplante de órgãos tem apresentado um crescimento progressivo nos últimos anos, tornando-se muitas vezes, a última possibilidade terapêutica para portadores de doenças crônicos-terminais, onde os tratamentos convencionais já estão esgotados, porém existem muitas dificuldades na captação de órgãos pela falta de informação da população e não raro dos profissionais de saúde.

4. Objetivos: • Conscientizar pela informação, • Sistematizar a assistência ao doador em potencial e familiares, • Envolver os profissionais nessa realidade. • Amenizar a longa e demorada fila de espera por transplante

5. Materiais e métodos: Implantação de uma equipe multidisciplinar: Os coordenadores de transplante. Confecção de protocolo direcionado a todas as etapas a serem seguidas, surgindo o que denominamos: O PASSO A PASSO NA CAPTAÇÃO DE ÓRGÃOS.

6. LEI N° 9.434 4 de Fevereiro de 1997 • Dispõe sobre a remoção de órgãos, tecidos e partes do corpo humano para fins de transplante e tratamento e dá outras providências. • Art. 3o. A retirada post mortem de tecidos, órgãos ou partes do corpo humano destinados a transplante ou tratamento deverá ser precedida de diagnóstico de morte encefálica constatada e registrada por dois médicos não participantes das equipes de remoção e transplante, mediante a utilização de critérios clínicos e tecnológicos definidos por resolução do Conselho Federal de Medicina. • Art. 13. É obrigatório, para todos os estabelecimentos de saúde, notificar, às centrais de notificação, captação e distribuição de órgãos da unidade federada onde ocorrer, o diagnóstico de morte encefálica feito em pacientes por eles atendidos. • Lei Nº 10.211/01 • Capítulo I • Art. 4º - A retirada de tecidos, órgãos e parte do corpo de pessoas falecidas, para transplantes ou outra finalidade terapêutica,dependerá da autorização do cônjuge ouparente, maior de idade, obedecida a linha sucessória, reta ou colateral até o segundo grau, firmada em documento subscrito por duas testemunhas presentes à verificação da morte.

7. COMISSÃO INTRA-HOSPITALAR DE TRANSPLANTE DO HEAPN • Constituída por 07 profissionais: 04 médicos e 03 enfermeiros. • Escala fixa 24h/dia: • 2ª feira: Dr. Antônio Ribeiro Pontes Neto • (Chefe do CTI Adulto/Coordenador da CIHT) • 3ª feira: Enfª Verônica • (Enfermeira Plantonista da Emergência) • 4ª feira: Enfª Elisângela • (Coordenadora da Emergência) • 5ª feira: Enfª Renata de Oliveira Silva • (Coordenadora do CTI Adulto) • 6ª feira: Dr. Paulo Freitas • (Assessor da Direção) • Sábado: Dr. Pedro Túlio • (Plantonista do CTI Adulto/Rio Transplante) • Domingo: Dr. Bruno Santana • (Plantonista do CTI Adulto)

8. ATRIBUIÇÕES DO COORDENADOR INTRA-HOSPITALAR DE TRANSPLANTE/HEAPN AO SER NOTIFICADO: • Conhecer e colher dados sobre o caso; • Verificar o registro no prontuário; • Promover a realização de exames laboratoriais e de imagens; • Iniciar manutenção. • Notificar o caso suspeito à Central de Transplante; • Realizar abordagem à família; • Agendar método gráfico confirmatório; • Preencher termo de autorização; • Agendar CC. • IMPORTANTE • A TC de crânio é exigência do programa de transplante para determinação da causa de possível ME;

9. Como Identificar um caso Clínico sugestivo de morte encefálica * Paciente em coma irreversível, com ausência da função cerebral, apesar de manutenção da respiração (através de sistema de suporte respiratório) e dos batimentos cardíacos, deve ser considerado um POTENCIAL DOADOR DE ÓRGÃOS. * Conselho Federal de Medicina, resolução CFM Nº 1480 / 08 de agosto de 1997, dispõe sobre novos critérios de constatação de morte encefálica. Coma aperceptivo com ausência de atividade motora supra espinhal e da apnéia, confirmado pela ausência de atividade elétrica cerebral ou metabólica ou de perfusão sanguínea cerebral.

10. Termo de Declaração de Morte Encefálica • Identificação: • Causa do Coma. • Exames Neurológicos. • Assinatura dos Profissionais que procederam os exames Clínicos. • Exames complementares. • Recomendações para prática dos diversos exames e testes. Recomenda-se a escolha da expressão “Morte Encefálica” (M.E), e não “Morte Cerebral”, porque, assim referem-se a Lei Nº 9434/97. Só há morte quando existe lesão irreversível de todo ENCÉFALO.

11. Importante O manuseio de POTENCIAL DOADOR DE ÓRGÃOS deve seguir os cuidados básicos adotados para pacientes em unidade de Terapia Intensiva, porém com algumas variações importantes: Suporte da Função Renal, Cardíaca e Pulmonar Por quê? O sucesso do transplante depende, da qualidade do órgão transplantado, que por sua vez depende de uma efetiva manutenção do Potencial Doador

12. Fisiopatologia da morte cerebral TCE HEMORRAGIA CEREBRAL AVC e OUTRAS Edema cerebral Compressão do tronco cerebral PIC PPC Não é aconselhável a redução abrupta da P.A. neste momento - PPC Antes da herniação total do tronco cerebral:taquicardia e has pela estimulação simpática ou descarga adrenérgica Queda marcante e profunda da P.A. herniação total Perda da regulação hipotalâmica Perda do controle vasomotor Diminuição da estimulação inotrópica e cronotrópica Deficit poli-hormonal Hipotensão diabetes insípidus Hipotermia Dist. hidroeletrolíticos Instabilidadehemodinâmica DC Hipoperfusão orgânica Todas as complicações decorrentes devem ser rapidamente tratadas deteriorização orgânica Quanto maior o intervalo entre a detecção e captação, pior as condições orgânicas e inviabilidade do transplante Tratar complicações

13. TERMINOLOGIA UTILIZADA PELOS COORDENADORES PARA IDENTIFICAÇÃO DE CADA ETAPA DA DOAÇÃO DE ÓRGÃOS SINAL VERMELHOpara ME. CONHECIMENTO DO CASO. SINAL AMARELO MANUTENÇÃO DO POTENCIAL DOADOR ABORDAGEM À FAMÍLIA SINAL VERDE AUTORIZAÇÃO DA FAMÍLIA. MÉTODO GRÁFICO. CAPTAÇÃO DE ÓRGÃOS.

14. ABORDAGEM À FAMÍLIA: • Em local adequado; • Informar sobre a suspeita de ME; • Orientar sobre o Programa de Transplante; • Manter clareza nas informações; • Respeitar a decisão da família.

15. Homem branco, 27 anos , deu entrada na Grande Emergência , vítima de acidente automobilístico, com Traumatismo Crânio Encefálico, Contusão facial e otorragia. Ao exame inicial apresentava pupilas fixas e midriáticas e franca Insuficiência Respiratória: ECG=3. Foi submetido a intubação orotraqueal/VM e suporte Hemodinâmico. Realização avaliação neurológica + TCC que evidenciou Edema Cerebral Difuso e HSA, sem indicação de abordagem cirúrgica. Transferido para o CTI onde foi realizado um novo exame neurológico que evidenciou critérios clínicos sugestivos de Morte Encefálica... E agora, como proceder diante deste caso? Caso Clínico

16. PASSO A PASSO - CAPTAÇÃO DE ÓRGÃOS Exame clínico compatível com suspeita de morte encefálica (registrado no prontuário) 1º AUSÊNCIA DE REFLEXO DE TRONCO Reflexos: Fotomotor Vestíbulo-ocular Óculo-cefálico Tosse Iniciar manutenção do potencial doador RELAÇÃO DE EXAMES COMPELEMENTARES 2º

17. ATENÇÃOÉ importante verificar se o paciente estava sob o efeito de algum medicamento depressor do Sistema Nervoso Central: sedativo, curare... Neste caso, o protocolo só poderá ser iniciado após 3 vezes meia vida da droga. 3º CONTACTAR A FAMÍLIA (O mais precoce possível) Negativo para doação A notificação de suspeita de ME é compulsória Positivo para doação Contactar o Rio Transplante Contactar o Rio Transplante Telefones 2587-6111 2587-6444

18. 4º EXAME PELO NEURO EXAMES REALIZADOS PELO RIO TRANSPLANTE MÉTODO GRÁFICO: Doppler Transcraniano ou EEG; SOROLOGIA: Encaminhado pelo Rio Transplante ao Hemorio; IMUNOGENÉTICA

19. 5º MANUTENÇÃO DO POTENCIAL DOADOR COMPLICAÇÕES HIPOTENSÃO DIABETES INSÍPIDUS DISTÚRBIOS VENTILAÇÃO/PERFUSÃO HIPOTERMIA DISTÚRBIOS HIDROELETROLÍTICOS HIPERGLICEMIA PERSISTENTE DISTÚRBIOS DA COAGULAÇÃO

20. . ATENÇÃO 6º • Manter antibióticoterapia na presença ou suspeita de infecção. • Evitar AtBs nefrotóxicos. • CUIDADOS GERAIS: • Higiene; • Integridade cutânea; • Acessos venosos pérveos; • Suporte ventilatório adequado/avaliação gasometria; • SV, débito urinário, PCV horários; • Proteção ocular com gaze umedecida (SF 0,9%); • Balanço hídrico rigoroso; • CVD, SNG para descompressão gástrica (evitar broncoaspiração) • Evitar cateteres em vasos femorais.

21. . MANUTENÇÃO DO POTENCIAL DOADOR 7º • Manter PA sistólica > 100mmHg • PVC – 8 a 10mmHg • Monitorização do Débito Urinário – 100 a 300ml/h • Reposição volêmica com cristalóides Isotônico (RL,SF) para positivar o BH • PaO₂ 100% • SatO₂ > 95% • Ph : 7,37 – 7,45 • Hb > 10g/dL ⃗ Transfundir CH se necessário • Htc > 30% • Temperatura > 35° C • FiO₂ e PEEP ↓ possível para manter PO₂ e SatO₂

22. . Seguido todo este Protocolo AGENDAR CENTRO CIRÚRGICO CAPTAÇÃO PARABÉNS! Se você chegou até esta etapa, estará contribuindo para o recomeço de novas vidas.

39. Estatística de Captação de Órgãos N• de Notificações 2003 = 18 2004 = 39 2005 = 12 N• de Negativas Familiares 2003 = 08 2004 = 08 2005 = 07

40. N• de Autorizações 2003 = 10 2004 = 31 2005 = 12 Doações de Múltiplos Órgãos 2003 = 06 2004 = 06 2005 = 03

41. N• de Exclusões Clínicas 2003 = 02 2004 = 14 2005 = 03 PCR Antes da Captação 2003 = 02 2004 = 03 2005 = 03

42. Protocolo interrompido pelo uso de drogas depressoras / SNC 2003 = 02 2004 = 02 2005 = 01 N• de Córneas 2003 = 10 2004 = 12 2005 = 06

43. Principais Diagnósticos AVC Hemorrágico Politrauma / TCE grave PAF Craniano Intoxicação por monóxido de carbono N• de Pessoas contempladas com transplante Total = 86

44. Conclusão: • Observamos que com uma equipe definida e qualificada houve um aumento • gradativo no número de captações. • O profissionais envolvidos tornaram-se referência na Instituição. • Houve aumento das notificações de casos suspeitos, obedecendo aspectos legais que regulamenta este programa. • Maior divulgação deste tema ainda tão polêmico. • Estamos ultrapassando a fronteira da morte promovendo possibilidade de mudanças e perspectivas de vida

45. Quem não conhece o programa de transplante questiona, quem conhece se envolve, se APAIXONA. Obrigada!