Destaques da 9ª Diretriz do ACCP sobre Profilaxia de TEV

1. Destaques da 9ª Diretriz do ACCP sobre Profilaxia de TEV Prof(a) Dra. Ana Thereza Rocha Prof(a) Assistente do Dep. Saúde da Família da FMB – UFBA Doutora em Medicina e Saúde – UFBA Pneumologista e Intensivista, Duke University, NC, EUA Mestre em Pesquisa Clínica, Duke University, NC, EUA Fellow do ACCP

2. Potenciais conflitos de interesse Palestrante para Sanofi Membro do board de profilaxia para Sanofi Palestrante para Bayer

3. Diferenças da 8ª para a 9ª edição Destaques das recomendações Paciente clínico Paciente cirúrgico Paciente ortopédico Esta apresentação

4. Necessidade de recomendações – diretrizes/guidelines Médicos precisam identificar informações pertinentes e úteis para a sua prática

6. Para ser mais sucinta: 23 novos artigos!!! O que os profissionais irão usar: resumo (executive summary)

7. Principais diferenças da ACCP8 • ACCP9 tem muitas recomendações fracas (grau 2) substituindo recomendações fortes (grau 1) da 8ª edição da Diretriz • …resultando em muitas recomendações 1A passando a 2A ou mais comumente, 2B

8. Redução de recomendações 1A 2004 123 540 2008 182 901 2012 29 801 1A Páginas Hirsh J, Guyatt G, Lewis SZ. Chest. 2008 Jun;133(6):1293-5. PMID: 18574282 Guyatt GH. Chest. 2012 Feb;141(2 Suppl):48S-52S. PMID: 22315255

9. Razões para mudanças 9 • Primeiro, uma abordagem mais crítica sobre as evidências e inferências resultantes • Segundo, reconhecimento de valores e preferências dos pacientes • Terceiro, as recomendações controversas necessitaram de votos favoráveis de > 80% do painel para uma recomendação forte • Finalmente, a exclusão de participantes com conflitos de interesse, com opiniões fortes sobre abordagens de manejo das decisões finais sobre a qualidade e força das evidências

10. Metodologia – graus de recomendação

11. Abordagem por Graus 11 • “It requires the distinction between patient-important and surrogate outcomes.”evidências baseadas na qualidade e de DESFECHOS CLINICAMENTE IMPORTANTES vs. desfechos de eventos assintomáticos detectados por doppler ou venografia • Buscou-se valorizar as escolhas e preferências entre desfechos relevantes (trombose e sangramento grave).

12. AVCH não fatal Sang. GI TEV Sang. GI “A reasonable trade-off” Entre 0 (morte) e 100 (saúde plena) Por exemplo, estimou-se que em média, pacientes percebem que o desagravo de sofrer um sangramento gastro-intestinal é mais ou menos igual ao de desenvolver um episódio de TEV, mas o desagravo de um sangramento gastro-intestinal é apenas 1/4 tão ruim (ou 2,5/1) do que sofrer um AVCH.

13. Recomendação forte: 1 Benefícios claramente superam o risco ou desconforto e vice versa (“we recommend)” Consideração da força da evidência na 9ª ACCP • Recomendação fraca: 2 Benefícios são semelhantes aos riscos ou desconforto (“we suggest”) 9th ACCP, Chest. 2012 Feb;141(2 Suppl):53S-70S.

14. Jorge Ben e Jorge Ben Jor Sandra Sá e Sandra de Sá No dia do seu 35° aniversário, Prince muda seu nome para um símbolo impronunciável. A imprensa começa a se referir a ele como "o artista antes conhecido como Prince”

15. Recomendações

16. 8ª ACCP: para pacientes com fatores de risco e viagem com duração ≥ 8 horas, sugerimos MECG 15 to 30 mmHg (Grau 2C), ou 1 dose SC de HBPM, antes da partida (Grau 2C). Indivíduos viajandolongas distâncias • Um estudo N = 250: enoxaparina (1 mg/kg) 2 a 4 h antes de viagem com duração de 7 a 8 horas ou aspirina por 3 dias, iniciada 12 h antes do voo ou controle. • Enoxaparina: 0/82 TVP assintomáticos • Aspirin: 3/84 TVP assintomáticos • Controle: 4/84 TVP assintomáticos • Zero eventos sintomáticos ou TEP • Follow-up até o aeroporto

17. Para indivíduos viajando longas distâncias com alto risco de TEV (incluindo história prévia de TEV, cirurgia ou trauma recente, gravidez, uso de estrogênio, idade avançada, mobilidade reduzida, obesidade grave ou trombofilia conhecida), sugere-se deambulação frequente, exercícios para as panturrilhas ou sentar no corredor, se possível (Grau 2C) Para indivíduos viajando longas distâncias com alto risco de TEV, sugere-se o uso de MECG tipo 3/4 (abaixo do joelho) bem adaptadas para oferecer 15 a 30mmHg de pressão no calcanhar durante a viagem (Grau 2C). Para todos os outros viajantes, recomenda-se contra o uso de MECG (Grau 2C) Para indivíduos viajando longas distâncias, sugere-se contra o uso de aspirina ou anticoagulante para prevenir TEV (Grau 2C) Indivíduos viajandolongas distâncias

18. Pacientes clínicos

19. Pacientes clínicos hospitalizados • Avaliação de risco de TEV em pacientes clínicos • Escore de Pádua • Algoritmo TEV Safety Zone – Diretriz Brasileira de Profilaxia de TEV 9th ACCP, Chest. 2012 Feb;141(2 Suppl):53S-70S.

20. Padua Prediction Score • Estudo prospectivo observacional • 1180 pacientes clínicos avaliados e seguidos por 2 anos para TEV sintomática e complicações • Avaliação de risco por modelo simplificado com 14 variáveis (Kucher): • risco BAIXO (<4) – 60,3% dos pacientes • risco ALTO (≥4) – 39,7% dos pacientes • Pacientes com risco ALTO: TVP 6,7%, TEP não-fatal 3,9% e TEP fatal 0,4% Journal of Thrombosis and Haemostasis, 2008: 2450–2457

21. Padua Prediction Score Risco alto de TEV ≥ 4

22. 40% tinham alto risco (escore ≥ 4) VTE rates: Baixo risco 0.3% Alto risco + prof 2.2% Alto risco, sem prof 11,0% (HR, 32.0; CI95% 4.1-251.0)

23. Hospitalização + mobilidade reduzida† + idade  40 anos* Sim Não Não Deambular e reavaliar em 2 d Sim Algum dos FR? AVC Câncer Cateteres centrais e Swan-Ganz Doença inflamatória intestinal Doença respiratória grave Doença reumática ativa Gravidez e pós-parto História prévia de TEV IAM ICC classe III ou IV Idade  55 anos Infecção Insuficiência arterial Internação em UTI Obesidade Paresia/Paralisia MMII Quimioterapia/hormonoterapia Reposição hormonal/CCH Síndrome nefrótica Tabagismo Trombofilias Varizes/Insuficiência venosa crônica Deambular e reavaliar em 2 d Sim Métodos físicos e reavaliar em 2 d Não Algumacontraindicação? Profilaxia farmacológica

24. Hospitalização + mobilidade reduzida† + idade  40 anos* Sim Não Não Deambular e reavaliar em 2 d Sim Algum dos FR? AVC Câncer Cateteres centrais e Swan-Ganz Doença inflamatória intestinal Doença respiratória grave Doença reumática ativa Gravidez e pós-parto História prévia de TEV IAM ICC classe III ou IV Idade  55 anos(≥ 70 ANOS) Infecção Insuficiência arterial Internação em UTI Obesidade (IMC ≥ 30) Paresia/Paralisia MMII Quimioterapia/hormonoterapia Reposição hormonal/CCH Síndrome nefrótica Tabagismo Trombofilias Varizes/Insuficiência venosa crônica Deambular e reavaliar em 2 d Sim Métodos físicos e reavaliar em 2 d Não Algumacontraindicação? Profilaxia farmacológica

25. Pacientes clínicos agudamente enfermos e hospitalizados Para pacientes agudamente enfermos e hospitalizados com alto riscode TEV, recomenda-se tromboprofilaxia farmacológica com HBPM, HNF (de 12-12h ou 8-8h) ou fondaparina (Grau 1B). Ressalvas: a escolha de um anticoagulante específico para tromboprofilaxia farmacológica deve se basear na preferência do paciente, aderência e facilidade de administração (ex. dose única diária versus 12-12 ou 8-8h), assim como em outros fatores como custo de aquisição da medicação. • Para pacientes agudamente enfermos e hospitalizados com baixorisco de TEV, recomenda-se contra o uso de tromboprofilaxia farmacológica ou mecânica (Grau 1B).

26. Pacientes clínicos agudamente enfermos e hospitalizados Para pacientes agudamente enfermos e hospitalizados, mas que tenham sangramento ativo ou risco alto de sangramento, recomenda-se contra o uso de tromboprofilaxia farmacológica (Grau 1B); sugere-se o uso otimizado de profilaxia mecânica com meias elásticas de compressão gradual (MECG) ou compressão pneumática intermitente (CPI) (Grau 2C) versus nenhuma profilaxia. Se o risco de sangramento diminui e o risco de TEV persiste, sugere-se substituir a profilaxia mecânica pela profilaxia farmacológica (Grau 2B). Ressalvas: pacientes que são particularmente avessos às potenciais complicações de pele, custos ou manejo das MECG ou CPI provavelmente declinam esta modalidade.

27. Extensão da profilaxia em pacientes clínicos hospitalizados • Para pacientes agudamente enfermos e hospitalizados que recebem um período inicial de tromboprofilaxia, sugere-se contra aextensão de tromboprofilaxia farmacológica além do período de imobilização ou do período agudo de hospitalização (Grau 2B).

28. Imobilidade nível 1 ou imobilidade nível 2 + age >75ª ou Hx TEV ou câncer EXCLAIM - eficácia NNT = 65 Placebo (N=2510) P = 0.0004 P = 0.22 P = 0.0052 P = 0.022 Enoxaparin (N=2485) RRR 38% RRR 36% N=100 N= 95 VTE incidence day 28+/-4 (%) N= 61 N=60 RRR 79% N= 24 N= 5 N= 5 N= 1 Total VTE All PE Proximal DVT Symptomatic VTE For VTE end points in the total population, significance was defined at 95.8% CIs (P < 0.042) because of the α adjustment for the interim analysis. For all other end points, a 95% CIs and P < 0.050 was used. Adapted from Hull RD et al, Ann Intern Med. 2010;153:8-18.

29. EXCLAIM - segurança (RR, 2.51; 95% CI, 1.21-5.22) NNH = 196 P = S P = S Conclusões: Extensão da duração da profilaxia com enoxaparina levou a menos seis TVP proximais sintomáticas por 1000 (95% CI, 3 a 7) com um custo de mais cinco sangramentos graves por 1000 (95% CI, 1 ao 14) NNH = number needed to harm S = significant NS = not significant 0,60% 25*/2975 Major bleeding day 28+/-4 (%) 20*/2975 0,15% 10/2988 7/2988 Major bleeding‡ (20g/L Hb threshold) EXCLAIM Major bleeding (30g/L Hb threshold) *Fatal bleeding: 1 patient in the enoxaparin group had hemorrhagic transformation of a stroke and died. Placebo Enoxaparin ‡ Post hoc analysis performed by using a threshold hemoglobin decrease of 20 g/L for a major bleeding event. Assessed in the safety population (5963 patients), except for 22 patients who were excluded because of missing immobility level data or absence of immobility level classification Hull RD et al, Ann Intern Med. 2010;153:8-18.

31. Pacientes com Acidente Vascular Cerebral Isquêmico (AVCI) Para pacientes com AVCI e restrição da mobilidade, sugere-se o uso de doses profiláticas subcutâneas de HNF ou HBPM E compressão pneumática intermitente (CPI) versus nenhuma profilaxia (Grau 2B). Para pacientes com AVCI e restrição da mobilidade, sugere-se o uso de doses profiláticas subcutâneas de HNF ou HBPM, havendo preferência de HBPM versus HNF(Grau 2B). Para pacientes com AVCI e restrição da mobilidade, sugere-se não usar MECG (Grau 2B). Ressalvas: profilaxia farmacológica e mecânica devem ser iniciadas tão logo quanto possível e deve ser mantida durante a hospitalização ou até o paciente recupere a mobilidade. Combinar profilaxia farmacológica com CPI pode gerar benefício adicional do que cada método isolado. Dispositivos mecânicos devem ser temporariamente removidos permitindo mobilização precoce e avaliação quanto a lesões de pele.

32. Effectiveness of thigh-length graduated compression stockings to reduce the risk of deep vein thrombosis after stroke - CLOTS trial 1 – RCT in 4 centers 2518 pacientes com AVC há 1 semana e com mobiidade reduzida Doppler US MMII 7–10 d e quando possível, em 25–30d Dennis M et al. 2009. Lancet 373: 1958–1965

33. Pacientes com Acidente Vascular Cerebral Hemorrágico (AVCH) Para pacientes com hemorragia intra-cerebral primária e aguda com restrição da mobilidade, sugere-se o uso profilático de HNF ou HBPM iniciado entre 2 e 4 dias do evento ou CPI versus nenhuma profilaxia (Grau 2C) Sugere-se o uso profilático de HBPM versus HNF (Grau 2B)

34. Pacientes ambulatoriais com câncer Para pacientesambulatoriais com câncer sem qualquer risco adicional para TEV, sugere-se contra o uso rotineiro de profilaxia com HBPM ou HNF (Grau 2B) e recomenda-se contra o uso de AVK (Grau 1B) Para pacientes ambulatoriais com tumores sólidos que têm fatores de risco adicionais para TEV e que têm baixo risco de sangramento, sugere-se o uso profilático de HBPM ou HNF versus nenhuma profilaxia (Grau 2B) Ressalvas: fatores de risco adicionais para TEV em pacientes ambulatoriais com câncer incluem história prévia de TEV, imobilização, terapia hormonal, inibidores da angiogênese, talidomida e lenalidomida.

35. Pacientes cirúrgicos

36. Avaliação de risco de TEV em pacientes cirúrgicos Caprini Rogers Algoritmo de pacientes cirúrgicos TEV Safety Zone

37. Escore de Caprini 1 ponto 2 pontos Idade 41-60 anos  Idade 61-74 anos Cirurgia maior prévia (<1 m)  Artroscopia Cirurgia menor  Câncer DII  Cateter venoso central Doença pulmonar grave  Cirurgia maior (>45 min) DPOC  Imobilização gessada Edema de MMII  Laparoscopia (>45 min) Gravidez e pós-parto (<1 m)  Restrição ao leito (> 72 h)  Hormônio  3 pontos IAM  Idade ≥ 75 anos ICC  Anticoagulante lúpico Obesidade  Anticorpos anticardiolipina Perda fetal/Aborto  Fator V de Leiden Restrição ao leito  História familiar de TEV Sepse (<1 m)  História prévia de TEV Varizes  Homocisteína elevada Outros  Protrombina 20210A 5 pontos TIH  AVC (<1m)  Outros Artroplastia  Fratura de quadril/pelve  Total de pontos Politrauma  TRM 

38. Escore de Caprini adaptado pela 9ª ACCP N° pontos Risco 0 Muito baixo 1-2 Baixo 3-4 Moderado ≥5 Alto • Tem validação em c. geral, urológica, incluindo em cirurgia plástica Pannucci CJ et al,J Am Coll Surg. 2011; 212 ( 1 ): 105 – 112 Bahl V, Caprini JÁ et al. Ann Surg . 2010;251 ( 2 ): 344 – 350 Caprini JA et al. Dis Mon . 2005; 51 ( 2-3 ): 70 - 78 Caprini JA, et al. Thromb Hemost . 1991; 17( suppl 3): 304- 312

39. Escore de Rogers

40. Algoritmo de avaliação do risco de TEV em paciente cirúrgico  Cirurgia de risco alto  Cirurgia de porte médio e alto  Cirurgia de pequeno porte* Duração < 60’, internação≤2 d,sem restrição da mobilidade Idade • ATQ • ATJ • Fratura de quadril • Oncológica curativa • TRM • Politrauma • Endoscópica • Laparoscópica • Superficial (mama, dermatológica, plástica) • Oftalmológica • Outra: _______________ • > 60 anos • 40-60 anos • < 40 anos Fatores de riscopara TEV? Fatores de riscopara TEV? • Sim • Não • Sim • Não RISCO ALTO RISCOINTERMEDIÁRIO RISCO BAIXO *Cesárea, cirurgias de cabeça e pescoço para condições benignas, procedimentos ginecológicos e urológicos simples, como retirada de cisto ovariano ou ressecção transuretral de próstata, cirurgias ortopédicas de ombro ou membros superiores, cirurgias de membros inferiores distais ao joelho, artroscopia de joelho, biópsia pulmonar a céu aberto, procedimentos vasculares não complicados. Adaptado de Geerts et al. Chest 2008; 133(6 Suppl):381S-453S

41. Pacientes submetidos a procedimentos de cirurgia geral, gastrointestinal, ginecológica, bariátrica, vascular, plástica ou reconstrutora Para pacientes submetidos a procedimentos de cirurgia geral, abdominal e/ou pélvicos com risco baixo de TEV (0,5%, pelo escore de Roger, 7, e, pelo escore de Caprini, 0), recomenda-se preferir deambulação precoce versus o uso de tromboprofilaxia farmacológica (Grau 1B) ou mecânica (Grau 2C). Se incidência for 1,5%, pelo escore de Roger, 7-10, e, pelo escore de Caprini, 1-2), sugere-se profilaxia mecânica, preferencialmente com CPI versus nenhuma profilaxia (Grau 2C). RISCO BAIXO

42. Pacientes submetidos a procedimentos de cirurgia geral, gastrointestinal, ginecológica, bariátrica, vascular, plástica ou reconstrutora Se risco moderado de TEV (3,0%, pelo escore de Roger, 10, e, pelo escore de Caprini, 3-4) e sem risco alto de complicações hemorrágicas, sugere-se tromboprofilaxia farmacológica com HBPM (Grau 2B), HNF (Grau 2B) ou profilaxia mecânica, preferencialmente com CPI (Grau 2C) versus nenhuma profilaxia. Ressalvas: Três dos sete avaliadores preferiram a recomendação forte (Grau 1B) para HBPM ou HNF versus nenhuma profilaxia. Se risco moderado de TEV erisco alto de complicações hemorrágicas ou nos quais complicações hemorrágicas graves seriam particularmente prejudiciais, sugere-se o uso de profilaxia mecânica, preferencialmente com CPI (Grau 2C) versus nenhuma profilaxia. RISCO MODERADO

43. Pacientes submetidos a procedimentos de cirurgia geral, gastrointestinal, ginecológica, bariátrica, vascular, plástica ou reconstrutora Se risco alto de TEV (≥6,0%, pelo escore de Caprini, ≥5), sugere-se tromboprofilaxia farmacológica com HBPM (Grau 1B), ou HNF (Grau 1B) versus nenhuma profilaxia. Sugere-se que profilaxia mecânica, com MECG ou CPI seja adicionada à profilaxia farmacológica (Grau 2C). RISCO ALTO

44. Pacientes submetidos a procedimentos de cirurgia geral, gastrointestinal, ginecológica, bariátrica, vascular, plástica ou reconstrutora Para pacientes submetidos a procedimentos de cirurgia geral,abdominal e/ou pélvicos para câncer, com risco alto de TEVe sem risco alto de complicações hemorrágicas, recomenda-se tromboprofilaxia farmacológica estendida por 4 semanas com HBPM (Grau 1B), versus duração usual (7-10 dias). Ressalvas: pacientes que referem dificuldades financeiras para a obtenção de medicação para profilaxia estendida podem preferir duração usual. RISCO ALTO

45. Pacientes ortopédicos

46. CHEST, JUNE 2008;133:385S-453S

49. Pacientes submetidos a procedimentos ortopédicos de grande porte: ATQ, ATJ e CFQ Para pacientes submetidos a ATQ ou ATJ, CFQ recomenda-se o uso de profilaxia farmacológica por um mínimo de 10 a 14 dias versus nenhuma profilaxia, com umas das opções: HBPM, fondaparina, apixabana, dabigatrana, rivaroxabana, HNF, warfarina com ajuste de dose ou aspirina (todos Grau 1B) ou profilaxia mecânica com CPI (Grau 1C). Ressalvas: Recomenda-se o uso apenas de CPI portáteis com bateria que sejam capazes de fornecer tempo de uso diário para pacientes hospitalizados ou ambulatoriais. Recomenda-se esforço para aumentar aderência para 18 horas por dia. Um dos avaliadores acredita firmemente que aspirina isoladamente não deve ser incluída como umas das opções (assim como recomendado na 8ª edição desta Diretriz).

50. Pacientes submetidos a procedimentos ortopédicos de grande porte: ATQ, ATJ e CFQ Para pacientes submetidos à ATQ, ATJ ouCFQ e recebendo HBPM como tromboprofilaxia, recomenda-se iniciar profilaxia 12 horas ou mais antes ou depois da cirurgia e não 4 horas ou menos antes ou depois da cirurgia (Grau 1B). Para pacientes submetidos à ATQ, ATJ ouCFQ independentemente do uso concomitante de CPI ou da duração do tratamento, recomenda-se o uso de HBPM preferencialmente a outras opções: fondaparina, apixabana, dabigatrana, rivaroxabana ou HNF (todos Grau 2B), warfarina com ajuste de dose ou aspirina (ambos Grau 2C).