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Profilaxia da TEV na Cirurgia Bariátrica

2 o Curso Nacional de Circulação Pulmonar – SBPT 2009. Profilaxia da TEV na Cirurgia Bariátrica. Eloara Vieira Machado Ferreira Doutoranda da Disciplina de Pneumologia – UNIFESP/ EPM Setor de Função Pulmonar e Fisiologia Clínica do Exercício (SEFICE) Grupo de Circulação Pulmonar.

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Profilaxia da TEV na Cirurgia Bariátrica

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  1. 2o Curso Nacional de Circulação Pulmonar – SBPT 2009 Profilaxia da TEV na Cirurgia Bariátrica Eloara Vieira Machado Ferreira Doutoranda da Disciplina de Pneumologia – UNIFESP/ EPM Setor de Função Pulmonar e Fisiologia Clínica do Exercício (SEFICE) Grupo de Circulação Pulmonar

  2. 1,7 bilhão de obesos 50% americanos são sobrepeso 1: 5 obesos (4,8% obesidade mórbida) 60% alemães são obesos • USA > 100.000 cir bariátricas / ano

  3. ESTASE VENOSA Tríade de VIRCHOW INJÚRIA ENDOTELIAL HIPERCOAGULABILIDADE 1. Alt protrombóticas (genéticas ou adquiridas) 2. HF (+) para TEV 1. TVP prévia 2. Proc ortopédicos

  4. TEV: pré-profilaxia 1969-1984: cirurgia geral TVP: 15 - 30% TEP: 0,2 - 0,9%

  5. National Hospital Discharge Survey (NHDS), USA - 1979 a 1999. • Obesidade: 1,4-2,4 % de ~12 milhões de pac hospitalizados. • TEP em 0,76% contra 0,34% em não obesos. • TVP em 2,02% contra 0,80% em não obesos. • A obesidade é um fator de risco para TEV tanto em homens quanto em mulheres, mas principalmente para mulheres jovens, abaixo de 40 anos. • Mulheres 6,10 (95% IC: 6,04-6,17) contra 3,71 (95% IC: 3,64-3,79) em homens para TVP Am J Med 2005;118:978-980

  6. Mortalidade geral em 30 dias: • 0,1 - 2% • 0% - 1,5% (Roux-en-Y) • Incidência de TEV: • 1 - 3% (Rocha AT. Meta-análise 2006) • Clinicamente silencioso (autópsia) • Incidência de PE fatal: • 0,2 - 0,3% • Incidência da TVP no pós-op: • 0 - 1%

  7. TEP: complicação de cirurgia bariátrica • 1979-2003: 5.554 cirurgias • 12 óbitos (0,21%) – todos TEP (50% TEP clínico : autópsia) • Sapala JA et al. Obes Surg 2003;13:819 • 1980-2004: 3.861 pacientes • 36 pacientes PE (incidência 0,85%) • 1/3 após a alta • 9/33 PE fatal (0,2% incidência)*Peso 362 lb vs 307 lb • Sem diferença na incidência PE: mecânica vs famarcológica • Carmody BJ et al. J Am Coll Surg 2006;203:831 • 1992-2003: 2011 pacientes (Y-Roux) • Mortalidade geral: 31 pac (1,5%) • PE: 1,2% (17) aberta e 1,0% (6) laparoscópica • Fernandez AZ et al. Ann Surg 2004;239:698

  8. Fatores de risco para TEV Obesidade (ppal ≥ 50Kg/m²)* Aumento da idade (ppal a partir dos 50a) Comorbidades (por ex. SAOS) Corpo andróide ou obesidade truncal Estase venose de MMII • Procedimento laparoscópico • Tempo de anestesia • Tabagismo • Estrogênio Surg Obes Relat Dis 2008;4:474 J Throm Haemost 2009;7:746 Obes Sur 2009

  9. 2005 Heparina não fracionada Rocha AT et al. Obes Sur 2006;16:1645

  10. Nadroparina Seguimento de 6 meses com US doppler Pré e pós-op No dia da alta, 3 e 6 meses 0% TEV Sangramento maior no grupo com dose alta (6,7% vs 0%) Kalfarentzos F et al. Obes Sur 2001;11:670 Rocha AT et al. Obes Sur 2006;16:1645

  11. 9,6% 60% 30,4% 135 pacientes 0 evento TEV 2,2% sangramento (3 pac): sem relação com nível supraterapêutico Obes Sur 2008

  12. Enoxaparina Rocha AT et al. Obes Sur 2006;16:1645

  13. Enoxaparina Scholten DJ et al. Obes Surg 2002;12:19

  14. Ensaio clínico, prospectivo, não-randomizado • 2004-2006: 223 pacientes • Exclusão: TEV prévio ou hipercoagulabilidade, cr > 1,6 mg%, uso crônico de warfarin, contra-indicação ou hipersensibilidade a HNF ou HPBM • US doppler pré-op: excluir TVP • 20%: fator de risco obesidade + cir abdominal • 80%: >2 comorbidades • Desfecho: • Sangramento maior • TVE clinicamente suspeita ≤ 3 meses

  15. Farmacoprofilaxia: • 5.000 UI HNF 2h antes cirurgia • Enoxaparina 12h após, 12/12h, até 10d após alta. • IMC ≤ 50 kg/m2: 40mg (44% amostra) • IMC > 50 kg/m2: 60mg (56% amostra) • CPI intra-op até alta + deambulação precoce • Dosagem do fator anti Xa • 4h após a 3a dose • objetivo 0,2-0,4 UI/ml  10% (profilático)

  16. Sangramento maior ou anemia: 5 pac (2,24%) • Sangramento menor: 3 pac • Enoxaparina foi discontinuada em 6 pac (2,69%) • Sangramento não esteve associado a AFXa excessivo • Todos no braço 40mg • 17 (7,6%) manifestação clínica de TEV • 1 (0,45%) TVP e PE (pós alta) • 34 (15,25%) readmitidos após alta • Morte: 0,45% (1 pac = IMC 82 mg/m2)

  17. Fator anti Xa vs enoxaparina

  18. 338 pacientes cir bariátrica  127 alto-risco TEV Objetivo: incidência de sangramento maior com HBPM pós-alta 0% sangramento

  19. Grupo A: 42,9% (132) • 1h antes, 30mg, bid, até a alta • Grupo B: 57,1% (176) • 30mg bid até a alta • 40mg/dia 10dias • US doppler na alta • Incidência de TEV: • 1,9% (6/308) – todos grupo.A • 4/6 pós-alta • Sangramento maior: • A = 7(5,3%) e • B= 1(0,56%)

  20. 154  126 pacientes • US doppler seriado • Antes e na 2a e 5a sem • Enoxaparina 40mg (pré-op até 15d pós-op) • deambulação precoce • TVP: 1/126 (0,79%) • PE: 0/126

  21. Profilaxia mecânica • Objetivo: IPC pré-op + deambulação precoce • 380 pacientes (2000-2003) • Pré-op: 9 pac IVC grave • 0,26% (1pac) TVP clínica • 0% TEP • Gonzalez QH et al. Surg Endosc 2004;18:1082 • 957 pacientes (2000-2008) – 30 dias seguimento PO • Excluído: TEV prévia ou HF e hipercoagulabilidade • 0,31% (3 pac) TVP clínica • 0,10% (1 pac) TEP não fatal • 0,73% (7 pac) sangramentos • Clements RH et al. J Am Coll Surg 2009;208:917

  22. 791 pacientes (2003-2007): descritivo • HNF 5000UI pré + 8/8h • CPI + deambulação precoce • 29 pacientes (4%) com história de TEV: FVCI removível • 21% (6): TVP no US (2 na inserção do FVCIr) • 15% (4): trombo no FVCIr (venograma) • 72% (21) retiraram o FVCIr com sucesso • 28% (8) NÃO: 7 devido à trombose • 0% TEP ou morte Vaziri K et al. Surg Endosc, Jan 2009.

  23. Possíveis indicações para FVCI • Sexo masculino • IMC ≥ 60 kg/m2 • SAOS • Obesidade truncal • Fator de risco significativo para TEV: • TEV prévio • HF de TEV • Hipercoagulabilidade • Estase venosa importante Obes Surg, May, 2009. Obes Surg 2006;13:819

  24. 375.748 cirurgias (2001-2005) *

  25. Recomendações para cirurgia bariátrica: • Nível de evidência 1C: internados • Profilaxia farmacológica: para TODOS!!! • HBPM • HNF 3x/dia • Fondaparinux • Métodos mecânicos: ASSOCIADOS, NUNCA SOZINHOS!!! • Compressão pneumática intermitente • Nível de evidência 2C: internados • Administrar doses altas de HBPM ou HNF do que as doses usuais para não-obesos.

  26. HNF ou HBPM: Dose fixa ou ajustada pelo peso??? • Pelo peso: risco de hemorragia • Dose fixa: risco de TEV • Decisão individual • HNF: dose SC, ajustada para TTPa 1,5x controle • Enoxaparina 0,5mg/ Kg • Clev Clin J Med 2005;72 (Suppl 1):37-42 • Deambulação precoce • Filtro de veia cava (removível)?: pacientes com alto risco • TEV prévio, estase venosa (doença), obesidade truncal, IMC ≥ 60Kg/m², hypercoagulabilidade e SAOS. • Dosar fator anti-Xa??? • Extender a profilaxia na alta hopitalar?

  27. Obrigada!!!

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