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SÍFILIS CONGÊNITA

SÍFILIS CONGÊNITA. LIANA DE MEDEIROS MACHADO R3 UTI PEDIÁTRICA Unidade de Neonatologia do HRAS Brasília, 4 de novembro de 2011 www.paulomargotto.com.br. SÍFILIS CONGÊNITA. SÍFILIS CONGÊNITA.

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SÍFILIS CONGÊNITA

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  1. SÍFILIS CONGÊNITA LIANA DE MEDEIROS MACHADO R3 UTI PEDIÁTRICA Unidade de Neonatologia do HRAS Brasília, 4 de novembro de 2011 www.paulomargotto.com.br

  2. SÍFILIS CONGÊNITA

  3. SÍFILIS CONGÊNITA • É uma infecção causada pela disseminação hematogênica do Treponema pallidum no concepto transmitida pela gestante infectada. • A infecção na gestante pode resultar em abortamento espontâneo, morte fetal, prematuridade, feto hidrópico, recém-nascidos sintomáticos ou assintomáticos.

  4. SÍFILIS CONGÊNITA

  5. SÍFILIS CONGÊNITAEpidemiologia • Os casos continuam a ocorrer, apesar do tratamento com penicilina ser conhecido há mais de meio século, de fácil acesso , de baixo custo e sem relato de resistência pela bactéria. • As estratégias de controle da sífilis não são eficientes em manter a meta do Ministério da Saúde de eliminação da sífilis congênita no nosso país (o que significa até 1 caso de sífilis congênita/1000 nascidos vivos/ano).

  6. Casos notificados e incidência de sífilis congênita (por 1000NV) segundo ano diagnóstico. Brasil, 1998 a 2003 5000 1,6 4500 4201 1,4 3984 4000 3710 1,2 1,3 1,3 3500 3198 1,2 3085 1 2840 3000 1,0 0,9 2500 0,8 2000 0,6 1500 0,4 1000 0,2 500 0 0 1998 1999 2000 2001 2002 2003 número de casos incidência 1,0 Fonte:SINAN/PN-DST/Aids/SVS/MS * casos notificados até 08/01/2004

  7. SÍFILIS CONGÊNITAEpidemiologia Incidência de sífilis congênita em menores de 01 ano de idade (por 1.000 nascidos vivos) segundo região de residência por ano de diagnóstico

  8. SÍFILIS CONGÊNITA TRANSMISSÃO

  9. SÍFILIS CONGÊNITATransmissão • A sífilis pode ser transmitida para o concepto em gestações sucessivas, em qualquer período da gestação e em qualquer fase da doença. • Quanto mais recente a sífilis materna, maior é a taxa de transmissão para o concepto. • A transmissão vertical (mãe-concepto) faz-se através da disseminação do microorganismo através da placenta, das membranas e fluidos amnióticos • Ocasionalmente o recém-nascido pode ser infectado pelo contato com lesão genital materna.

  10. SÍFILIS CONGÊNITATransmissão

  11. SÍFILIS CONGÊNITA MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS

  12. SÍFILIS CONGÊNITAManifestações clínicas • A infecção intra-uterina pode resultar em aborto, parto prematuro, natimorto e morte neonatal em até 40% dos casos. • A maioria dos RN é assintomática. • Pode atrasar o diagnóstico e piorar o prognóstico. • Importância de uma história materna e pré-natal bem feitos e anotação detalhada no cartão da gestante.

  13. Manifestações clínicas da sífilis recente (até 2 anos)Até 70% dos casos assintomáticos • Mais freqüentes: • Prematuridade • Baixo peso • Osteocondrite/ periostite • Rinite/coriza • Rash maculo-papular • Anemia • Hepato-esplenomegalia • Febre • Menos freqüentes: - Linfoadenopatia • Meningite asséptica • Sífilis meningovascular • Pseudoparalisia • Nefropatia • Pneumonite • Ascite

  14. SÍFILIS CONGÊNITA Alterações muco-cutâneas

  15. SÍFILIS CONGÊNITA Alterações muco-cutâneas

  16. SÍFILIS CONGÊNITA Alterações muco-cutâneas

  17. SÍFILIS CONGÊNITA Alterações muco-cutâneas

  18. SÍFILIS CONGÊNITA Alterações muco-cutâneas

  19. SÍFILIS CONGÊNITA Alterações muco-cutâneas

  20. SÍFILIS CONGÊNITA Alterações ósseas

  21. SÍFILIS CONGÊNITA Alterações ósseas

  22. Sífilis congênita tardia: maiores de 2 anos • Mais comuns • Anormalidades dentárias • Desenvolvimento pobre de maxila • Palato em ogiva • Nariz em sela • Fronte olímpica • Ceratite intersticial • Menos comuns • Tíbia em sabre • Rágades (fissuras periorais e perinasais) • Surdez • Retardo mental • Hidrocefalia • Escápula em clarão • Articulações de Clutton (efusão de joelhos)

  23. SÍFILIS CONGÊNITA TARDIA Alterações dentárias e ósseas

  24. SÍFILIS CONGÊNITA TARDIA

  25. SÍFILIS CONGÊNITA DEFINIÇÃO DE CASO

  26. RN de Mãe com evidência clínica (parto ou pré-natal) Mãe com sorologia positiva (qualquer titulação) + + Tratamento não realizado ou inadequado Tratamento não realizado ou inadequado Sífilis congênita Sífilis congênita

  27. Crianças < 13 anos OU Testes treponêmicos (IgG - FTA-abs ou TPHA) + após os 18 meses Testes não treponêmicos (VDRL) + após os 6 meses OU Títulos ascendentes em testes não treponêmicos Títulos de testes treponêmicos > mãe (4x maior) OU SÍFILISCONGÊNITA

  28. CRIANÇAS S Í F L I S Evidência Clínica C O NG Ê N I TA Testes não Treponêmicos reagentes E Evidência Liquórica Evidência Radiológica

  29. ConceptosAtingidos contato sexual 3 sem. 30% sífilis primária 3-6 sem. 60% sífilis secundária 1-8 sem. 50% latência precoce 1 ano 13% latência tardia décadas 13% sífilis terciária SÍFILIS MATERNA NO PARTO (SHEFFIELD, 1999)

  30. SÍFILIS CONGÊNITA

  31. SÍFILIS CONGÊNITADiagnóstico • Baseia-se no quadro clínico e em exames complementares. • O quadro clínico pode ser dificultado pela escassez de sintomas. • Quando a infecção ocorre no terceiro trimestre, aproximadamente60%das crianças poderão ser assintomáticas, apresentando sintomatologia meses ou anos após o nascimento.

  32. Diagnóstico Laboratorial da Sífilis

  33. SÍFILIS CONGÊNITAExames Complementares • Pesquisa em campo escuro • O treponema pode ser pesquisado em raspado de lesão mucosa ou cutânea ou no aspirado de punção de nódulo linfático satélite à lesão primária através de microscopia de campo escuro.

  34. TREPONEMA PALLIDUM

  35. SÍFILIS CONGÊNITAExames Complementares • Testes sorológicos 1) Testes não treponêmicos • VDRL (Veneral Diseases Research Laboratory) • RPR (Rapid Plasma Reagin) Por serem testes não treponêmicos, eventualmente, podem ocorrer resultados falso-positivos. É um excelente teste de triagem e seguimento pós- tratamento.

  36. SÍFILIS CONGÊNITAExames Complementares Interpretação: • Resultados em títulos e é considerado positivo título  1/1. • O tratamento é considerado eficaz caso haja queda de 4 vezes os títulos durante o seguimento. • Anticorpos (Ac) passivos (passagem transplacentária de anticorpos maternos): o RN não está infectado e os títulos devem diminuir e se negativar até os 3 meses de vida. Caso estes títulos permaneçam positivos após os 3 meses, o RN deve ser considerado infectado e tratado. • Ac ativos (produzidos pelo RN infectado) : não se deve esperar resultado negativo logo após o tratamento e sim queda dos títulos.

  37. SÍFILIS CONGÊNITAExames Complementares

  38. SÍFILIS CONGÊNITAExames Complementares • Testes sorológicos 2) Testes treponêmicos • FTA-abs IgG (Fluorescent Treponemal Antibody-Absortion) • TPHA IgG (Treponema Pallidum Hemaglutination) • ELISA IgG (Enzime Linked Immunosorbent Assay) São testes que utilizam o treponema como antígeno com alta sensibilidade (99 a 100%) e especificidade (96 a 99%). Os resultados são qualitativos (positivo ou negativo) e, uma vez positivos, permanecem por toda a vida.

  39. SÍFILIS CONGÊNITAExames Complementares • Radiografia de ossos longos • Acometimento de tíbia, fêmur e úmero por osteocondrite, osteíte e periostite - 70 a 90% dos casos sintomáticos. • A incidência em recém-nascidos assintomáticos é de 4 a 20% - justifica a realização do exame para o diagnóstico. • As anormalidades metafisárias (bandas translúcidas) são patognomônicas da infecção. • A resolução das lesões se dá independentemente do tratamento dentro de três meses, o que justifica o não aparecimento de lesões nos recém-nascidos infectados, pela cura ainda durante a gestação.

  40. SÍFILIS CONGÊNITAExames Complementares • Exame do líquido céfalo-raquidiano (LCR) • Recomendado o estudo do LCR em todos os recém-nascidos incluídos na definição de caso. • Aumento de células a custa de linfócitos • Hiperproteinorraquia (> 100mg% até 28 dias de vida e 40 mg% após 28 dias) • Glicose baixa • VDRL positivo no LCR deve ser diagnosticado como portador de neurossífilis, independentemente da presença de outras alterações liquóricas (assim, um exame do líquor normal não afasta o diagnóstico de neurossífilis). • As alterações estão presentes em 8% das crianças assintomáticas e 86% das crianças sintomáticas.

  41. SÍFILIS CONGÊNITAExames Complementares • Hemograma • Leucocitose ou leucopenia (> 25000 leucócitos/mm3 e < 5000 leucócitos/ mm3) são evidências adicionais para confirmação diagnóstica em crianças suspeitas

  42. SÍFILIS CONGÊNITA

  43. SÍFILIS CONGÊNITAMães adequadamente tratadas • Tratada com penicilina benzatina na dose adequada à fase da sífilis • Tratamento realizado até 30 dias que antecederam o parto • Realização de VDRL mensal após o tratamento • Tratamento do parceiro concomitante ao da gestante.

  44. SÍFILIS CONGÊNITAMães inadequadamente tratadas • Tratada com qualquer droga que não seja penicilina ou tratamento incompleto (< 7.200.00 UI penicilina benzatina) • Instituição de tratamento dentro do prazo de 30 dias anteriores ao parto • Não houver comprovação do tratamento mediante Cartão da Gestante • Parceiro não foi tratado ou foi tratado inadequadamente e manteve contato sexual com a gestante após o tratamento da mesma.

  45. SÍFILIS CONGÊNITATratamento do RN de mães com sífilis não tratada ou inadequadamente tratada, independentemente do resultado do VDRL do recém-nascido • A – VDRL, Raio X de ossos longos, estudo do LCR (com pesquisa de VDRL), e outros exames dependendo da clínica apresentada pelo recém-nascido. • A1 – se houver alterações clínicas e/ou sorológicas e/ou radiológicas, mas não liquóricas: • Penicilina Cristalina – 50.000 UI/Kg/dose, EV, dividida em 2 doses (menos que 7 dias de vida) ou 3 vezes (se tiver mais de 7 dias), por 10 dias; ou • Penicilina G Procaína – 50.000 UI/Kg/dia, IM, por 10 dias; • A2 – se houver alteração liquórica: • Penicilina G Cristalina, na dose de 50.000 UI/Kg/dose, EV, em 2 vezes por dia (se tiver menos de 1 semana de vida) ou 3 vezes (se tiver mais de 1 semana de vida), por 10 dias; • A3 – se não houver alterações clínicas, radiológicas e/ou liquóricas, e a sorologia for negativa no recém-nascido: • Penicilina G Benzatina, IM, na dose única de 50.000 UI/Kg/dia. • O seguimento ambulatorial é obrigatório. Caso não seja possível garantir o acompanhamento, o recém-nascido deverá ser tratado como esquema A1.

  46. SÍFILIS CONGÊNITATratamento do RN de mães com sífilis não tratada ou inadequadamente tratada, independentemente do resultado do VDRL do recém-nascido • Na impossibilidade de se realizar a análise liquórica, tratar como neurossífilis.

  47. SÍFILIS CONGÊNITATratamento do RN de mães adequadamente tratadas • B - Realizar o VDRL de amostra de sangue periférico do recém-nascido. • B1- se o título for maior que o materno e/ou na presença de alterações clínicas, realizar Rx de ossos longos e análise do LCR. • Se não houver alterações liquóricas: seguir esquema A1. • B2- se houver alteração liquórica: seguir esquema A2. • B3- se o título do RN for não reagente ou titulação menor ou igual à da mãe e assintomático e Rx de ossos longos sem alterações, deve-se fazer seguimento ambulatorial. Caso não seja possível, tratar como em A3.

  48. SÍFILIS CONGÊNITAPeríodo pós-natal (após 28º dia de vida) • As crianças sintomáticas deverão ser investigadas e tratadas conforme esquemas anteriores, com intervalo entre as doses de 4 horas para Penicilina G Cristalina e 12 horas para Penicilina G Procaína. • Caso o tratamento seja interrompido por mais de um dia, deverá ser reiniciado. • Deverá ser realizada fundoscopia em todas as crianças sintomáticas.

  49. SÍFILIS CONGÊNITASeguimento • Acompanhamento clínico inicial deverá ser mensal. • RN não tratado após o nascimento - VDRL deverá ser negativo aos 3 meses. • Se positivo = sífilis congênita  tratamento. • RN tratado após o nascimento - VDRL deverá ser realizado com 1, 3, 6, 12 e 18 meses e os resultados devem ser descendentes. • Deverá ser feito acompanhamento oftalmológico, neurológico e audiológico nos casos confirmados de sífilis congênita.

  50. CONSULTEM TAMBÉM:

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