IL DIFETTO DI CRESCITA FETALE

1. IL DIFETTO DI CRESCITA FETALE O IUGR (intrauterine growth restriction)

2. Definizione IUGR • STATISTICA: peso alla nascita < 2DS per l’epoca gestazionale • CLINICA: peso alla nascita < 10° percentile

3. Limiti alla definizione di IUGR • è correlata all’epoca gestazionale che deve essere certamente conosciuta • le misure standard variano in relazione alla popolazione ed alla razza • sono considerati normali gli IUGR che ancora sono nel range di normalità • sono considerati IUGR alcuni feti normali, ma strutturalmente piccoli

4. Cause di IUGR • FETALI • PLACENTARI • MATERNE

5. Cause di IUGR • FETALI • PLACENTARI • MATERNE

6. Fattori fetali di IUGR • ALTERAZIONI GENETICHE • ANOMALIE CONGENITE • GRAVIDANZA MULTIPLA

7. Fattori fetali di IUGR • ALTERAZIONI GENETICHE • ANOMALIE CONGENITE • GRAVIDANZA MULTIPLA

8. Geni e crescita fetale E’ noto che i geni materni hanno una maggiore influenza sul peso fetale alla nascita rispetto a quelli paterni

9. Alterazioni genetiche e IUGR Le anomalie del cariotipo come la trisomia 21 o 18 contribuiscono per circa il 5% di tutti gli IUGR

10. Cause di IUGR • FETALI • PLACENTARI • MATERNE

11. Fattore utero-placentare e IUGR Le anomalie primitive della placentazione sono la causa più frequente di IUGR

12. Fattori annessiali e IUGR • arteria ombelicale unica • inserzione velamentosa del funicolo • placenta bilobata • corioangioma placentare • placenta previa

13. Cause di IUGR • FETALI • PLACENTARI • MATERNE

14. FATTORI GENETICI La sorella di una donna che ha avuto uno IUGR ha un rischio aumentato dell’80%, il fratello del 30%. I fattori genetici possono influenzare per quasi il 50% il determinarsi di uno IUGR e sono causati principalmente da geni fetali Svensson AC, Am J Obstet Gynecol, 2006

15. Fattori materni e IUGR • utero-placentari • uterini • infezioni • nutrizionali • malattie • droghe • altitudine • farmaci

16. Fattori materni e IUGR • utero-placentari • uterini • infezioni • nutrizionali • malattie • droghe • altitudine • farmaci

17. Fattori uterini e IUGR • alterato impianto (placenta previa, distacco di placenta) • fibromi • setti

18. Fattori materni e IUGR • utero-placentari • uterini • infezioni • nutrizionali • malattie • droghe • altitudine • farmaci

19. Infezioni e IUGR • rosolia • citomegalovirus • varicella • herpesvirus • HIV • toxoplasmosi • micoplasma • clamidia

20. Infezioni e IUGR E’ STATO STIMATO CHE LE INFEZIONI CAUSANO DAL 5% AL 10% DEI DIFETTI DI CRESCITA FETALI

21. Fattori materni e IUGR • utero-placentari • uterini • infezioni • nutrizionali • malattie • droghe • altitudine • farmaci

22. Fattori nutrizionali e IUGR E’ necessaria una grave malnutrizione materna nel III trimestre (carestie, guerre) perché si verifichi una riduzione del peso fetale del 10%

23. Fattori materni e IUGR • utero-placentari • uterini • infezioni • nutrizionali • malattie • droghe • altitudine • farmaci

24. Malattie materne e IUGR • IPERTENSIONE GESTAZIONALE • IPERTENSIONE CRONICA • PREECLAMPSIA • NEFROPATIE • DIABETE INSULIN DIPENDENTE • LUPUS ERITEMAT SISTEMICO • ASMA GRAVE • ANEMIA GRAVE

25. Fattori materni e IUGR • utero-placentari • uterini • infezioni • nutrizionali • malattie • droghe • altitudine • farmaci

26. Droghe e IUGR • TABACCO • ALCOOL • OPPIACEI

27. Droghe e IUGR • TABACCO • ALCOOL • OPPIACEI

28. Tabacco e IUGR • la carbossiemoglobina riduce l’ossigenazione del sangue fetale • la nicotina provoca riduzione del flusso placentare • l’ossido di carbonio e la nicotina riducono la sintesi degli estrogeni

29. Tabacco e IUGR Fumare più di 10 sigarette in gravidanza provoca danni genetici al feto, che può sviluppare in giovane età, patologie neoplastiche come la leucemia o il linfoma De La Chica RA, JAMA, 2005

30. Droghe e IUGR • TABACCO • ALCOOL • OPPIACEI

31. Fetal Alcohol Syndrome e IUGR L’alcool ed i suoi metaboliti interferiscono con la biologia dei fibroblasti e dei collageni e quindi con i processi morfogenetici e di crescita fetale.

32. Droghe e IUGR • TABACCO • ALCOOL • OPPIACEI

33. Oppiacei e IUGR L’eroina ed il metadone hanno un effetto diretto sul metabolismo dei carboidrati e sui livelli ematici del GH, causando IUGR nel 20% delle gravidanze

34. Fattori materni e IUGR • utero-placentari • uterini • infezioni • nutrizionali • malattie • droghe • altitudine • farmaci

35. Fattori materni e IUGR • utero-placentari • uterini • infezioni • nutrizionali • malattie • droghe • altitudine • farmaci

36. Farmaci e IUGR • warfarina • anticonvulsivanti • antineoplastici • antagonisti dell’ac. folico

37. Placenta E IUGR

38. Placenta e crescita fetale Studi su animali hanno dimostrato che la crescita fetale non è alterata finchè non viene rimossa metà della placenta Alexander G, 1974

39. Placentazione Già all’8° settimana la parete dei vasi spirali della decidua è composta da uno strato fibrinoide, per cui è evidente che l’invasione trofoblastica inizia subito dopo l’impianto per poi fermarsi alla giunzione deciduo-miometriale Pijnenborg R., 1980

40. Placentazione Soltanto dopo la 14°-15° settimana l’invasione trofoblastica endovascolare procede nel segmento intramiometriale delle arterie spirali

41. Placentazione Presso il termine di una gravidanza normale più del 90% dei vasi ha subito le fisiologiche modificazioni, laddove a 16-18 settimane solo 1/3 delle arterie spirali sono state invase dal trofoblasto Brosens I., 1988

42. Lesioni vascolari utero-placentari • Incompleto o assente adattamento vascolare utero-placentare • necrosi fibrinoide e aterosi del vaso • trombosi dei vasi utero-placentari • vasculite (sindrome da anticorpi antifosfolipidi)

43. Lesioni vascolari utero-placentari • Incompleto o assente adattamento vascolare utero-placentare • necrosi fibrinoide e aterosi del vaso • trombosi dei vasi utero-placentari • vasculite (sindrome da anticorpi antifosfolipidi)

44. Mancato adattamento vascolare E’ caratterizzato dalla permanenza della lamina elastica e muscolare delle arterie spirali. Studi col Doppler hanno dimostrato che ciò può determinare una riduzione del flusso dal 50% al 70% Trudinger, 1985

45. Trombosi vasi utero-placentari I vasi utero-placentari sono particolarmente suscettibili alle trombosi perché l’endotelio viene eroso dall’invasione trofoblastica e quindi la membrana basale è esposta alle piastrine per più di metà della gravidanza Salafia CM, 1992

46. Trombosi vasi utero-placentari L’occlusione di un’arteria per meno del 50% del suo calibro è un reperto frequente a termine di gravidanza: non determina danno ai villi e prepara al parto, in quanto protegge la madre dall’eccessiva perdita di sangue Salafia CM, 1992

47. Trombosi vasi utero-placentari Quando le arterie utero-placentari si occludono cessa il flusso nello spazio intervilloso, che si collassa, per cui i villi, compressi, vanno incontro a necrosi ischemica

48. Trombosi vasi utero-placentari La singola trombosi di un vaso utero-placentare non può provocare un infarto, poiché vi è un ricco circolo collaterale. Per cui, quando si verifica, deve esserci una tale ipoperfusione da far fallire il circolo collaterale

49. Lesioni vascolari placentari La distruzione dei capillari del villo provoca una situazione analoga all’enfisema polmonare, con un aumento delle resistenze placentari. Ne consegue un aumentato lavoro cardiaco fetale

50. Lesioni vascolari placentari Perché si verifichi un’assenza del flusso in diastole o un “reverse flow” è necessario che il letto capillare placentari sia ridotto più del 50% Gileswb, 1985