Клинико-функциональные критерии диагностики ХОБЛ и подходы к комбинированной терапии

1. Клинико-функциональные критерии диагностики ХОБЛ и подходы к комбинированной терапии Айсанов З.Р. ФГУ «НИИ пульмонологии» ФМБА России

2. Оценка ХОБЛ: панель инструментов 80% 20% Обструкция дыхательных путей (ОФВ1)

3. Прогрессирование ХОБЛ ОФВ1 (% от значения в возрасте 25) Никогда не курившиеи курильщики, непредрасположенные к ХОБЛ Генетически опосредованное воспаление 100 GOLD 1 Ремодели-рование 75 GOLD 2 50 GOLD 3 Адаптивный иммунный ответ 25 GOLD 4 0 25 50 75 Возраст (лет) Fletcher С., e.a. NY: Oxford University Press, 1976 Curtis JL, e.a. Proc Am Thorac Soc 2007; 4: 512-21

4. Прогрессирование ХОБЛ: обструкция ОФВ1 (% от значения в возрасте 25) Никогда не курившиеи курильщики, непредрасположенные к ХОБЛ Генетически опосредованное воспаление 100 GOLD 1 Ремодели-рование 75 GOLD 2 50 GOLD 3 Адаптивный иммунный ответ 25 GOLD 4 0 25 50 75 Возраст (лет) Fletcher С., e.a. NY: Oxford University Press, 1976 Curtis JL, e.a. Proc Am Thorac Soc 2007; 4: 512-21

5. Прогрессирование ХОБЛ: обструкция ОФВ1 (% от значения в возрасте 25) Никогда не курившиеи курильщики, непредрасположенные к ХОБЛ Генетически опосредованное воспаление 100 GOLD 1 Ремодели-рование 75 GOLD 2 50 GOLD 3 Адаптивный иммунный ответ 25 GOLD 4 0 25 50 75 Возраст (лет) Fletcher С., e.a. NY: Oxford University Press, 1976 Curtis JL, e.a. Proc Am Thorac Soc 2007; 4: 512-21

6. Прогрессирование ХОБЛ: обструкция ОФВ1 (% от значения в возрасте 25) Никогда не курившиеи курильщики, непредрасположенные к ХОБЛ Генетически опосредованное воспаление 100 GOLD 1 Ремодели-рование 75 GOLD 2 50 GOLD 3 Адаптивный иммунный ответ 25 GOLD 4 0 25 50 75 Возраст (лет) Fletcher С., e.a. NY: Oxford University Press, 1976 Curtis JL, e.a. Proc Am Thorac Soc 2007; 4: 512-21

7. Прогрессирование ХОБЛ: обструкция ОФВ1 (% от значения в возрасте 25) Никогда не курившиеи курильщики, непредрасположенные к ХОБЛ Генетически опосредованное воспаление 100 GOLD 1 Ремодели-рование 75 GOLD 2 50 GOLD 3 Адаптивный иммунный ответ 25 GOLD 4 0 25 50 75 Возраст (лет) Fletcher С., e.a. NY: Oxford University Press, 1976 Curtis JL, e.a. Proc Am Thorac Soc 2007; 4: 512-21

8. Прогрессирование ХОБЛ: обструкция ОФВ1 (% от значения в возрасте 25) Никогда не курившиеи курильщики, непредрасположенные к ХОБЛ Генетически опосредованное воспаление 100 GOLD 1 Ремодели-рование 75 GOLD 2 50 GOLD 3 Адаптивный иммунный ответ 25 GOLD 4 0 25 50 75 Возраст (лет) Fletcher С., e.a. NY: Oxford University Press, 1976 Curtis JL, e.a. Proc Am Thorac Soc 2007; 4: 512-21

9. Прогрессирование ХОБЛ: обструкция ОФВ1 (% от значения в возрасте 25) Никогда не курившиеи курильщики, непредрасположенные к ХОБЛ Генетически опосредованное воспаление 100 GOLD 1 Ремодели-рование 75 GOLD 2 50 GOLD 3 Адаптивный иммунный ответ 25 GOLD 4 0 25 50 75 Возраст (лет) Fletcher С., e.a. NY: Oxford University Press, 1976 Curtis JL, e.a. Proc Am Thorac Soc 2007; 4: 512-21

10. Прогрессирование ХОБЛ: обструкция ОФВ1 (% от значения в возрасте 25) Никогда не курившиеи курильщики, непредрасположенные к ХОБЛ Генетически опосредованное воспаление 100 GOLD 1 Ремодели-рование 75 GOLD 2 50 GOLD 3 Адаптивный иммунный ответ 25 GOLD 4 0 25 50 75 Возраст (лет) Fletcher С., e.a. NY: Oxford University Press, 1976 Curtis JL, e.a. Proc Am Thorac Soc 2007; 4: 512-21

11. Прогрессирование ХОБЛ: обструкция ОФВ1 (% от значения в возрасте 25) Никогда не курившиеи курильщики, непредрасположенные к ХОБЛ Генетически опосредованное воспаление 100 GOLD 1 Ремодели-рование 75 GOLD 2 50 GOLD 3 Адаптивный иммунный ответ 25 GOLD 4 0 25 50 75 Возраст (лет) Fletcher С., e.a. NY: Oxford University Press, 1976 Curtis JL, e.a. Proc Am Thorac Soc 2007; 4: 512-21

12. Воспаление присутствует даже на ранних стадиях ХОБЛ1 • Воспаление в дыхательных путях характеризуется увеличением числа нейтрофилов, макрофагов и CD8+ лимфоцитов2,3 • Воспалительная инфильтрация в дыхательных путях отмечается как на ранних , так и на поздних стадиях ХОБЛ.1 По мере прогрессирования заболевания, мелкие дыхательные пути заполняются воспалительными слизистыми экссудатами1 • Наличие воспаления в дыхательных путях предоставляет основание для использования ИГКС и ДДБА для лечения заболевания.3 Дыхательные пути с исследуемыми клетками (%) Эозинофилы Нейтрофилы CD4+ Макрофаги CD8+ ИГКС:ингаляционные кортикостероиды ДДБА: длительно действующие β-2 агонисты • Hogg et al. New Eng J Med 2004. 2. GOLD Guideline (Updated 2009). • 3. Barnes et al. Am J Respir Crit Care Med 2006

13. Слабая корреляция между параметрами исходов заболевания и ОФВ 1 Agusti A et al. Respir Res 2010

14. HEED: Оценка тяжести пациентов с ХОБЛ врачами первичного звена в сравнении с классификацией стадий GOLD • Существует некоторое, но неполное соответствие оценки тяжести врачами первичного звена и стадией тяжести по GOLD (ранговая корреляция Спирмена 0.462 (95% ДИ 0.427, 0.497) Классификация GOLD Стадия I Стадия II Стадия III Стадия IV 100% 90% 80% 70% 60% % пациентов со стадиями GOLD 50% 40% 30% 20% 10% 0% Легкая Средняя Тяжелая Очень тяжелая Тяжесть ХОБЛ , определяемая врачами первичного звена n=1817 Kardos P et al. ERS 2010 228

15. Нет различий показателей КЖ у пациентов с I и II стадиями GOLD • Показателя ОФВ1недостаточно, чтобы дифференцировать влияние ХОБЛ на статус здоровья пациента SGRQ, St George’s Respiratory Questionnaire; SF, Short Form health survey; PCS, Physical Component Score; CAT, COPD Assessment Test; КЖ: качество жизни 1. Jones PW et al. Respir Med 2011. 2. Kardos P et al. ERS 2010

16. Сопутствующие заболевания и тяжесть течения ХОБЛ (стадия GOLD) • Большинство пациентов с ХОБЛ имеют 2 сопутствующих заболевания • Половина всех сопутствующих заболеваний связана с сердечно-сосудистой патологией Jones et al. Respiratory Medicine 2011

17. Обратимость обструктивных нарушений у больных ХОБЛ Calverley P. et al. Bronchodilator reversibility testing in chronic obstructive pulmonary disease Thorax 2003;58:659-664

18. Оценка ХОБЛ: панель инструментов 80% 20% Обструкция дыхательных путей (ОФВ1)

19. Стадия GOLD и обострения

20. Обострения и снижение ОФВ1 Нечастые обострения ОФВ1 (л) Частые обострения годы Donaldson GC et al, Thorax 2002

21. Таблица рисков при ХОБЛ: данные исследований TORCH1, UPLIFT2и ECLIPSE3 TORCH: n=6112 ; UPLIFT: n= 5993; ECLIPSE: n=2138 1. Jenkins et al. Respiratory Research 2009. 2. DeCramer et al. Lancet 2009. 3. Hurst et al NEJM 2010; 363:1128-38

22. Пациенты со стадией I и IIGOLD в системе первичного звена Jones et al. Respiratory Medicine 2011

23. Частота обострений и степень обструкции значимо взаимосвязаны Частота обострений зависит от стадии GOLD Исходные характеристики: ECLIPSE Частота обострений (количество в предыдущем году) Стадия GOLD Общая популяция Среднее =0.6 СтадияII (%) Среднее =1.0 СтадияIII (%) Среднее =1.2 СтадияIV (%) ECLIPSE Исходные данные Agusti A et al. Resp Res 2010 Количество обострений

24. История обострений: наиболее мощный предиктор обострений (независимо от стадии GOLD ) Год 1 Год 2 Год 3 23% 6% Обострения в текущем году 2% 40 0 60 20 80 100 6% 3% 2% Пациенты без обострений Имеющие 1 обострение 2% Имеющие ≥2 обострений 2% 1% 5% 3% 1% 3% 2% 2% 40 40 40 40 40 40 40 40 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 40 40 40 40 60 60 60 60 60 60 60 60 60 60 60 60 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 80 100 100 100 100 100 100 100 100 80 80 80 80 80 80 80 80 100 100 80 80 80 100 100 Процент Процент Процент Процент 2% 2% 3% 2% 1% 1% N=1679 пациентов закончили 3 года исследования 2% 2% 3% Проценты обозначают доли пациентов с отсутствием обострений, с одним обострением, с двумя и более обострениями 1% 4% 12% Hurst et al. N Engl J Med 2010

25. Связь между исходной стадией GOLD, баллом SGRQ и обострениями в следующем году Hurst et al. N Engl J Med 2010, Supplementary appendix

26. Оценка ХОБЛ: панель инструментов ≥2 1 0 80% 20% Обструкция дыхательных путей (ОФВ1) Обострения (n)

27. Стадия GOLD и сопутствующие заболевания

28. У многих пациентов ХОБЛ не является основной причиной смерти • Смертность при ХОБЛ связана с наличием сопутствующих заболеваний: • Пациенты с ХОБЛ имеют вероятность погибнуть от сердечно-сосудистых заболеваний в 2-5 раз выше, чем люди, не страдающие ХОБЛ.1 • ХОБЛ также ассоциируется со снижением выживаемости пациентов с раком легких2 • Риск развития СД 2 в два раза выше у женщин, страдающих ХОБЛ3 • Когда ХОБЛ диагностирована, но не является основной причиной смерти4 • 24–26% смертей происходят вследствие ССЗ (напр. ИБС и инсульт) • ~4% - другие легочные заболевания • 6–8% - онкологические заболевания СД 2: сахарный диабет 2 типа ССЗ: сердечно-сосудистые заболевания ИБС:ишемическая болезнь сердца • Curkendall et al. Ann Epidemiol 2006. 2. Kiri et al. Prim Care Respir J 2010. • 3. Rana et al. Diabetes Care 2004. 4. Hansell et al. Eur Respir J 2003

29. 84% пациентов с ХОБЛ в исследовании TORCH имели сопутствующие заболевания, как минимум одной системы органов n=6112 GSK, Data on file.

30. Влияние сопутствующих заболеваний на общий и связанный с болезнью статус здоровья P<0.001 P<0.001 80 80 80 P<0.01 P<0.001 70 70 70 60 60 60 P<0.05 55 55 55 SF-12 баллы SGRQ баллы SGRQ баллы 40 40 40 35 35 35 20 20 20 10 10 10 0 0 0 0 1–2 3+ Да Нет 0 1–2 3+ Сопутствующие заболевания Сопутствующие заболевания Сопутствующие сердечно-сосудистые заболевания n=1817 Jones et al. Respiratory Medicine 2011

31. Сопутствующие заболевания и тяжесть течения ХОБЛ (стадия GOLD) • Большинство пациентов с ХОБЛ имеют 2 сопутствующих заболевания • Половина всех сопутствующих заболеваний связана с сердечно-сосудистой патологией Jones et al. Respiratory Medicine 2011

32. Риск развития сопутствующих заболевания и возраст † Сердечно-сосудистые заболевания скорректированы по полу ; диабет скорректирован по полу и наличию предыдущих середечно-сосудистых заболеваний. Feary et al. Thorax 2010

33. Сопутствующие заболевания и риск смерти 100 3 сопутствующих заболевания 2 сопутствующих заболевания 1 сопутствующее заболевание Нет сопутствующих заболеваний Риск смерти в течение 5 лет (hazard ratio) 10 1 GOLD III/IV GOLD II GOLD I R GOLD 0 Норма Mannino et al. ERJ 2008 R: restricted

34. Оценка ХОБЛ: панель инструментов ≥2 1 0 ≥3 2 1 0 80% 20% Обструкция дыхательных путей (ОФВ1) Обострения (n) Сопутствующие заболевания(n)

35. Стадия GOLD и статус здоровья

36. Суммарный балл вопросника SGRQ у пациентов с ХОБЛ в 6 странах Европы 80 70 60 50 SGRQ баллы 40 30 20 10 0 Испания n=459 Великобритания n=117 франция n=573 Бельгия n=242 Германия n=871 Нидерланды n=149 Сплошная линия – средний показатель для всех стран; пунктирная - MCID Jones et al. Respiratory Medicine 2011

37. Суммарный балл SGRQ в зависимости от стадии GOLD 1 2 3 4 Среднее значение у некурящих 1. Jenkins et al. Respiratory Research 2009. 2. DeCramer et al. Lancet 2009. 3. Agusti A et al. Respir Res 2010. 4. Jones et al. Respiratory Medicine 2011

38. Качество жизни у пациентов с I и II стадиями GOLD (среднее ± SD) Jones et al. Respiratory Medicine 2011

39. Статус здоровья, ОФВ1и стадия GOLD Очень тяжелая Тяжелая Средне-тяжелая 100 Очень плохое r = - 0.23 p<0.0001 80 60 SGRQ баллы 40 20 Выше порога нормы 0 Хорошее 10 20 30 40 50 60 70 80 90 ОФВ1 (% от должного) Jones Ann Rev Respir 1992

40. COPD Assessment Test (CAT-ТЕСТ) 1. Jones PW et al. CAT: Expert guidance on frequently asked questions 2009. 2. Jones PW et al. Eur Respir J 2009

41. Корреляция между вопросниками CAT и SGRQ (США, n=227) R=0.80 Jones et al. Eur Respir J 2009

42. Корреляция между CAT иОФВ1 (пациенты в США) r=0.12 p=0.04

43. Суммарный балл CAT у пациентов со стабильным течением и при обострении Среднее различие 4.7 единиц (95% ДИ 2.7–6.7 p<0.0001). Размер эффекта: CAT- 0.63; SGRQ - 0.62 Jones et al. ERJ 2009 40 35 p<0.001 30 25 CAT баллы † 20 15 10 5 0 Стабильное течение (n=229) Обострение (n=67) †CAT ранжируется от 0 до 40 баллов, более высокий балл указывает на худший статус здоровья; точки представляют данные пациентов, лежащие за 10% и 90% пределами.

44. Оценка тяжести ХОБЛ врачами первичного звена более корректно отражает статус здоровья, чем стадию GOLD • Результат CAT теста воспроизводит оценку врача пациента с ХОБЛ более адекватно , чем определение тяжести болезни, основанное на ОФВ1 Тяжесть ХОБЛ по оценке врача Стадия GOLD Kardos P et al. ERS 2010

45. Оценка ХОБЛ: панель инструментов ≥2 1 0 ≥3 2 1 0 80% 20% Обструкция дыхательных путей (ОФВ1) Обострения (n) Сопутствующие заболевания(n) Общее влияние на статус здоровья (CAT баллы) 20 РЕКОМЕНДАЦИИ 30 10 0 40

46. объединение показателей ОФВ1и статуса здоровья для оценки течения заболевания

47. Корреляция между CAT иОФВ1 (пациенты в США) r=0.12 p=0.04

48. Возможная система классификации ХОБЛ GOLD спирометрическая стадия Средне-тяжелая Легкая Тяжелая Очень тяжелая 0 Низкое влияние Пациент A Пациент D Пациент C Пациент B 10 Среднее влияние CAT баллы Обострения 20 Высокое влияние более вероятны 30 Очень высокое влияние 40

49. Определение статуса здоровья вносит дополнительный вклад в традиционную оценку ХОБЛ • Надежный метод оценки общего влияния ХОБЛ на состояние здоровья пациента • Инструмент для выявления специфических проблем • Инструмент оценки влияния ХОБЛ, который может использоваться совместно с : • Исследованием функции легких • Историей обострений • Оценкой сопутствующих заболеваний

50. Оценка ХОБЛ: панель инструментов 80% 20% Обструкция дыхательных путей (ОФВ1)