Estrategias diagnósticas y terapéuticas de la Medicina Transfusional en paciente quirúrgicos

1. Estrategias diagnósticas y terapéuticas de la Medicina Transfusional en paciente quirúrgicos Dr. Oscar Rabinovich Médico Staff Hospital Británico de Bs. As.

2. Concepto inmunológico en la transfusión de hemocomponentes • Presencia de Antígenos (Ag.) HLA en células nucleadas y plaquetas. • Capacidad inmunogénica del receptor ante estímulo transfusional (Ag. HLA no reconocidos como propio). EICH-PT • Se debe interpretar el acto transfusional como un trasplante de tejidos. • Uso racional de hemocomponentes alogeneicos con carácter restrictivo

3. 4 Preguntas a realizar • Se debe transfundir • Qué debo transfundir • Cuánto debo transfundir • Urgencia transfusional

4. Alternativas para no trasnfundir hemocomponentes alogeneicos • Cirugía electiva Trabajo en equipo multidisciplinario con conocimiento precoz del paciente. Interconsulta al Servicio de Medicina Transfusional. • Hemograma • Inmunotipificación: Grupo ABO. Sistema Rh-hr y Ag. Kell • Perfil Inmunológico: Detección de Ac. Irregulares (DAI) y/o de autoanticuerpos (P Coombs Directa)

5. Hemograma con parámetros normales • Calificación para ingreso en Protocolo de Sangre de Predepósito. Obtención de 2 a 3 UGR + PFC con aditamento de SAG Manitol vida ½ de 42 día. Con Nutriceladittivesolution (Bayer) vida ½ de 49 días de GRD. • Extracción de 400 ml. cada 7 días evaluando administración de hierro con o sin EPO • Con esta reserva se cubren + del 75% del total de las cirugías.

6. Hemograma: Si existe anemia, caracterizarla Habitualmente son ferropénicas • Administración de hierro oral (es más lenta la recuperación) o por vía endovenosa en forma de carboximaltosa (10 ml: 500 mg.Fe++) , con la administración de EPO 10.000 UI trisemanal De esta forma se logra aumentar la [Hb.en 2gr.] en 1 a 2 semanas • Nuevo control y ver si califica para ingresar en Protocolo de Sangre de Predepósito

8. Grados de Recomendación ESA (Grado Recom.) • Estrategia transfusionalalogeneica restrictiva para disminuir la presencia de estímulos antigéncios de los productos sanguíneos ( Grado Recom.: 1 A ) • Todos los hemocomponentes utilizados deben ser leucodepletados ( Grado Recom1 B ). • Todas las transfusiones de GRD en pacientes de cirugía cardiovascular deben ser leucodepletadas (Grado Recom.: 1 A )

9. Distintas alternativas terapéuticas con la utilización de aféresis Definición de Multicomponente: Método de obtención de uno o máscomponentessanguíneos, porprocesamiento de la sangre total en unamáquina, durante el cual el componente residual se regresa al donante/pacientedurante o al finalizar el procedimiento.

10. Obtención de Multicomponentes • Doble producto de glóbulos rojos (GR) leucodepletados con Hto. de 80% • 1 Unidad GR leucodepletados con Hto. 80% + 250 cc PFC • 1 Unidad GR leucodepletados con Hto 80% + 250 cc. PFC + Concentrado de Plaquetas NAP de 3x1011 • Obtención de neocitosautólogos preoperatorio

11. Otras alternativas para evitar la transfusión alogeneica • Recupero intraoperatorio en donde se obtiene desde el campo quirúrgico GR para su reinfusión.

12. Recupero Intraoperatorio (RIO) • Uso rutinario de RIO en cirugías cardíacas por bypass cardiopulmonar ( Grado Recom. 1 A ) • Uso de RIO en cirugías ortopédicas mayores: reemplazo de cabeza de femur, reparación de fracturas pélvicas y cirugías de columna. Otras indicaciones incluyen reparación de aneurisma aorta abdominal, hepatectomía, prostatectomia radical, nefrectomía, cistectomía ( Grado Recom.: 1 A )

13. Uso racional de Hemocomponentes • Evaluar “Población de Alto Riesgo Transfusional” ( PART ): • Neonatos y pacientes pediátricos • Mujeres en edad fértil • Pacientes con alto requerimiento transfusional En todos ellos tratar de transfundir la “Unidad alogénica más parecida y no la más compatible” (Grupo ABO, igual isofenotipo Rh-hr y Ag. Kell)

14. Eficiencia de plaquetas random vs. aféresis

15. Obtención de “Plaquetas Secas por Aféresis” • Objetivo • Obtención de Concentrados de Plaquetas de Donante Unica por Aferesis (CPDUA) desprovista de plasma autólogo y reconstituido con PAS (Platelet AdittiveSolution ) • Disminución máxima de administración de Plasma Alogeneico Transfusional. • Disminución significativa de pasaje de diferentes Anticuerpos, en especial Anti HLA si los hubiere, con lo cual se disminuye la posibilidad de TRALI. • Aumento de captación de Plasma Fresco Congelado.

16. Transplante Hepático • En aquellos pacientes con trastornos de coagulación de moderado a severo (RIN > 2) se puede realizar recambio plasmático de 1,5 volemia preoperatorio para disminución del RIN y comenzar la intervención quirúrgica desde otro status hemostático • Programa de Plasmaféresis de Donante Único: Administración de PFC de donante único (800 a 1000 ml.) • Evaluación parámetros hemostáticos convencionales intraoperatorio • Seguimiento “in vivo” de evaluación hemostática: Tromboelastometría

17. Tromboelastrometría ROTEM • Muestra las propiedades viscoelásticas en sangre entera desde la formación del coágulo hasta su fibrinólisis • Permite una valoración dinámica y global de: 1- Cascada de la coagulación intrínseca y extrínseca 2- Función plaquetaria 3- Valoración del Fibrinógeno 4- Grado de fibrinólisis • En los casos de alto riesgo hemorrágico favorece la toma de decisiones rápidas aportando un uso racional de hemocomponentes.

18. Tromboelastrometría ROTEM • Muy útil en pacientes con sangrado crítico: • Disfunción hepática • Cirugía cardiovascular • Trauma mayor • Trasplante de órganos sólidos • Complicaciones obstétricas • Ofrece una más rápida y mejor comprensión del estado de coagulación del paciente

19. Tromboelastrometría ROTEM • Beneficios: • Reducción significativa del número de hemocomponentes transfundidos. • Identificación precoz de los trastornos de la coagulación con corrección temprana • Mejoría de la sobrevida en la fase hemorrágica aguda • Corrección precoz de la coagulopatía y atenuación de complicaciones asociadas (síndrome distress respiratorio del adulto, disfunción multiorgánica)

20. Tromboelastometría

21. Hiperfibrinogenemia Dosaje de Fibrinógeno 623 mg/dl

22. Hipofibrinogenemia Dosaje de Fibrinógeno 115 mg/dl INTEM FIBTEM POST TRANSFUSIÓN DE CRIOPRECIPITADOS FIBTEM HEPTEM EXTEM

23. Hiperfibrinolisis

24. INTEM EXTEM Valores de Laboratorio Paciente en cirugía cardiovascular, se debe evaluar conducta transfusional de acuerdo al laboratorio de hemostasia. • TP: 32% • APTT: 110” • Plaquetas: 140.000 mm3 • Fibrinógeno: 135 mg.% HEPTEM FIBTEM

28. Sangrado Crítico COAGULOPATIA de la RESUCITACION (20-40% ptes): 1) HEMODILUCION 2) ACIDOSIS METABOLICA: PH 7.0 reduce 70% actividad FC 3) HIPOTERMIA: 22% riesgo sangrado c/1Cº Enlentece procesos enzimáticos 4) CONSUMO DE FACTORES 5) HIPERFIBRINOLISIS 6) ANEMIA EXTREMA 7) HIPOCALCEMIA ACIDOSIS TRIADA FATAL COAGULOPATIA dilucional HIPOTERMIA Cosgriff N. J Trauma 1997, 42: 857

29. Protocolo de Manejo sangrado crítico: rFVIIa 8º 7º 6º 5º 4º 3º 2º 1º PLAQUETAS Concentrado F. Prot (o PFC) FIBRINOGENO ( o CRIOPRECIP) Hiperfibrinolisis? AC TRANEXAMICO MEDICACION?: AAS/ Clopid- AVK – HBPM- NOACS CORREGIR: Tº >35ºC – pH > 7,2 – Hb > 8 gr/dl – Ca > 1 mmol/l Vendaje Compresivo, packing, sutura de herida

30. Inactivación viral del plasma • El método se desarrolla con el objetivo de eliminar el período de ventana serológica; proporcionando a los pacientes absoluta seguridad para la transfusión de plasma mediante:- Amplio espectro de actividad virucida sin introducir riesgos de toxicidad.- Eliminación de leucocitos, hematíes y plaquetas.- Mantenimiento del valor terapéutico del plasma. • La respuesta de los virus es inhibida por la destrucción de los ácidos nucleicos. • La mutación no tiene efecto en la eficacia del método.

31. Inactivación viral del plasma • El Azul de Metileno puede acceder a la estructura del ácido nucleico del virus (tanto DNA como RNA) y se une a los residuos de Guanosina. • Al iluminar en la región de longitud de onda de 560 nm, la molécula de Azul de Metileno rompe los enlaces C-G que existen en el DNA o RNA vírico, alterando la capacidad de replicación e infección del virus. • El plasma tratado con Azul de Metileno puede ser usado directamente después del tratamiento. Puede ser almacenado en el freezer si fuese necesario.

32. Inactivación viral del plasma • El método es efectivo para diferentes virus que son infectivos por viatransfusional: VIH, Hepatitis C y B, West Nile Virus, Herpes, Influenza. • Virus con envoltura: Adenovirus y Parvovirus entre los virus sin envoltura lipídica. • También es efectivo en virus intracelulares (VIH, CMV) • Se demostró su eficacia contra el Tripanosoma Cruzi (Enf. De Chagas), que sigue siendo en nuestro medio la serología positiva de mayor prevalencia, a nivel nacional.

34. Conclusiones • El Servicio de Medicina Transfusional (SMT) no es un expendedor de sangre • Presencia proactiva del hemoterapeuta • Optimización de sangre autóloga • Jerarquizar el pedido de Interconsulta con SMT, ya que se debe realizar un uso racional de los hemocomponentesalogeneicos.

35. GRACIAS