从数据看医保 - 全国基本医疗保险参保住院患者药品利用分析 2012

1. 从数据看医保-全国基本医疗保险参保住院患者药品利用分析2012从数据看医保-全国基本医疗保险参保住院患者药品利用分析2012 叶京云 中国医疗保险研究会 2013/12/18 北京

2. 目录 • 调查背景 • 调查结果 • 住院患者疾病和流向 • 费用与基金支付 • 药品使用 • 问题发现与思考 • 总额控制对费用控制和诊疗行为的影响 • 09版药品目录对参保住院患者用药影响 • 中成药注射剂使用分析 • 医疗服务中不合理现象分析

3. 目录 • 调查背景 • 调查结果 • 住院患者疾病和流向 • 费用与基金支付 • 药品使用 • 问题发现与思考 • 总额控制对费用控制和诊疗行为的影响 • 09版药品目录对参保住院患者用药影响 • 中成药注射剂使用分析 • 医疗服务中不合理现象分析

4. 医疗保险数据和分析系统

5. 发展历程 • 2008年项目启动 • 2009年建立放大模型 • 2010年药品、诊疗、器械整合完整报告，向国务院、部领导提交报告 • 2011年增加专题分析报告，在国外会议、国内外核心期刊发表 • 2012年获得国家统计局批准调查表列入部门统计报表，成为人社部三个专项调查之一 • 2013年部门协调，制定工作方案，医疗司正式委托 • 2013年建立专网环境数据上报系统，开发自动数据抽样系统

6. 项目意义

7. 样本规模

8. 工作系统

9. 调查报告

10. 领导批示 2010

11. 领导批示 2011

12. 领导批示 2012

13. 2012年样本覆盖 抽样覆盖的省市自治区

14. 数据收集内容 • 参保人员住院基本信息 • 参保人员住院医疗服务费用明细

15. 参保人员住院基本信息 （1）患者个人信息： • 个人编号、性别、出生日期、参保类型 （2）医疗机构信息： • 医疗机构名称、医疗机构类别、出院科室 （3）住院信息： • 就医地点分类、离院方式、住院流水号、入院日期、出院日期、入院诊断、入院诊断编码、出院主要诊断（主要诊断—第7诊断）、出院主要诊断编码（主要诊断—第7诊断） （4）费用信息： • 住院总费用、医保基金支付金额、患者自付金额、患者自费金额 （5）结算方式信息： • 医保结算方式、按病种结算的费用

16. 参保人员住院医疗服务费用明细信息 （1）关联信息 • 个人编号、住院流水号 （2）明细项目信息 • 服务项目名称、服务项目代码、服务项目分类、服务项目分类代码、费用日期、服务数量、计量单位、单价、剂型、规格 （3）明细项目费用信息 • 费用小计、政策规定基金支付比例、政策规定基金支付金额

17. 抽样地区 • 北京、天津、上海和重庆市上报全市抽样数据 • 其他各省份上报省会城市、1个地级市和2个县级统筹地区数据 • 新疆建设兵团上报兵直和1个师级统筹单位数据

18. 抽样数量 • 直辖市和省会城市抽取市本级上年享受待遇参保住院患者2%人次数据 • 地级统筹地区抽取5%人次数据 • 县级统筹地区抽取10%人次数据

19. 抽样方法 数据在经办数据库中抽取。先按照患者出院时间对所有病人进行排序，再按照机械抽样的方法抽取。 例：某地级统筹地区上年全年数据库中记录共有10万人次参保住院患者服务利用数据，根据要求将抽取5%即5000人次数据。步骤如下： （1）按出院时间排序。将10万人次信息按患者出院时间排序。 （2）计算抽样间隔。100000/5000=20，即每隔20例抽一个样本。 （3）确定初始样本。随机抽取一张人民币，以其末两位数作为初始样本编号，如末两位大于20，则用末两位数减去20的整数倍后作为初始样本。如抽得人民币末两位数为52，则初始样本为32-20*2=12，即从第12位患者记录开始抽取。 （4）按间隔机械抽样。用初始样本加上抽样间隔的N倍进行机械抽样。如上例，则依次抽取第12、32、52、72……位患者有关信息。

20. 放大方法 • 由于调查就样本城市而言，采取的是等距抽样，样本能够代表城市总体，故此，我们先将调查数据放大到整个抽样城市，然后再放大到全国。 • 在数据分析中，参照我们各按照地区参保人群总数量、住院人次等参数、城镇职工医疗保险基金支出情况对样本数据进行放大，放大后的数据代表样本城市的总体。 • 我们按照GDP、人口数量、人均收入和医药市场规模等参数对城市进行分级，再将样本城市分配到个级别城市，根据卫生统计数据中城市住院用药规模将样本城市的放大，外推到全国水平。 • 分析报告中的数据为全国放大后的结果。

21. 目录 • 调查背景 • 调查结果 • 住院患者疾病和流向 • 费用与基金支付 • 药品使用 • 问题发现与思考 • 总额控制对费用控制和诊疗行为的影响 • 09版药品目录对参保住院患者用药影响 • 中成药注射剂使用分析 • 医疗服务中不合理现象分析

22. 参保人员住院患病分布 • 住院患者集中在50岁以上人群，其中60岁以上的患者占到50%左右。 • 三年来参保住院患者年龄构成没有明显的变化，随着居民保险的推开，0-9岁儿童人数逐年增长。 医保应增加对儿童的关注度，比如从药品范围、支付方式等方面 卫生年鉴综合医院出院病人年龄构成 【2】 【2】《2012中国卫生统计年鉴》 5-11-1 2011年医院出院病人年龄别疾病构成（%）（合计）

23. 住院患者病人流向 城镇职工 城镇居民 住院流向呈现中间往两头跑的趋势。是否可认为与基层医疗机构及县级医院改革相关？ 各级别城市住院患者人次比例 各级别城市住院患者人次比例 卫生年鉴 入院人数统计【1】 各级别医院住院患者人次比例 各级别城市住院患者人次比例 【1】《2012中国卫生统计年鉴》 5-4-2各类医院入院人数

24. 参保住院患者平均住院天数分析 • 三年来参保住院患者的平均住院天数为15-16天，没有明显变化 • 东中西地区住院天数呈东低西高的趋势 • 随着城市级别的提高，住院天数逐步降低 • 2011年西部和社区、乡镇医院的住院天数明显偏高 • 城镇居民的平均住院天数明显低于城镇职工。 【7】《2012中国卫生统计年鉴》 5-6-3 医院平均住院日

25. 参保人员住院患者疾病构成 • 三年来参保住院患者的疾病谱变化不大，循环系统疾病、呼吸系统疾病、消化系统疾病和肿瘤依然是人次最多的前4大类疾病，占有60%以上的人次 • 呼吸系统疾病住院患者人次比例持续增加，消化系统疾病和肿瘤略有降低 23.16% 23.53% 23.84% 2.30% 2.12% 2.11% 11.19% 11.28% 10.70% 出院疾病构成 【3】 5.46% 5.45% 5.62% 2.41% 2.42% 2.55% 2.94% 2.88% 2.95% 5.75% 5.58% 5.55% 7.49% 7.13% 6.92% 11.21% 11.04% 10.88% 13.99% 14.16% 14.20% 14.10% 14.42% 14.67% 2009年 2010年 2011年 【3】《2012中国卫生统计年鉴》 5-10-1 2011年医院出院病人疾病转归情况

26. 住院患者前10位的疾病（按ICD10第二级别） • 2011年住院患者人次前10位的疾病占到了全部住院人次的50.83% • 恶性肿瘤的患者住院人次比例在降低 • 糖尿病的患者住院人次比例上升较快 • 将急性上呼吸道感染与流行性感冒和肺炎放在一起来看，其人次比例有明显上升 % 5.59% 5.77% 4.65% 4.64% 3.95% 4.16% 出院疾病构成 【4】 1.87% 1.88% 1.90% 1.98% 3.06% 3.06% 2.54% 2.55% - - 4.23% 4.40% - - 2010年 2011年 【4】《2012中国卫生统计年鉴》 5-10-1 2011年医院出院病人疾病转归情况

27. 脑血管疾病的构成 • 2011年，脑梗死是住院人次最多的病症，占到脑血管疾病住院人次的63% 59% 60% - - 出院疾病构成 【5】 21% 19% - - 4% 3% - - - - 2010年 2011年 脑血管疾病的人次比例% 【5】《2012中国卫生统计年鉴》 5-10-1 2011年医院出院病人疾病转归情况

28. 恶性肿瘤的构成 • 2011年，支气管和肺恶性肿瘤，乳房恶性肿瘤和胃恶性肿瘤患者人次列前三位 18% 18% 7% 8% 10% 10% 出院疾病构成 【6】 5% 5% 4% 5% 8% 8% 6% 6% - - 6% 6% - - 2010年 2011年 恶性肿瘤的人次比例% 【6】《2012中国卫生统计年鉴》 5-10-1 2011年医院出院病人疾病转归情况

29. 目录 • 调查结果 • 住院患者疾病和流向 • 费用与基金支付 • 药品使用 • 问题发现与思考 • 总额控制对费用控制和诊疗行为的影响 • 09版药品目录对参保住院患者用药影响 • 中成药注射剂使用分析 • 医疗服务中不合理现象分析

30. 参保住院患者的住院费用

31. 参保住院患者的住院费用

32. 患者住院费用构成 2009-2011年间，患者住院费用中药品、诊疗项目及医用材料的费用占比基本稳定，药占比维持在49%左右。

33. 2010年常见疾病的住院费用 次均住院费用 床日住院费用 元 元

34. 住院费用的基金支付比例 职工基金支付比例 • 职工和居民住院费用基金实际支付比例逐年提高，2011年职工基金支付比例已达到71.40%，居民基金支付比例达到52.48% • 由于政策支付范围基本相同，职工和居民住院费用自费的比例相差不大，职工为12.01%，居民为15.09% 居民基金支付比例

35. 2011年城镇职工参保住院患者常见疾病的基金支付情况2011年城镇职工参保住院患者常见疾病的基金支付情况 *本表按人次比例由高到低排序

36. 2010年城镇居民参保住院患者常见疾病的基金支付情况2010年城镇居民参保住院患者常见疾病的基金支付情况 *本表按人次比例由高到低排序

37. 目录 • 调查结果 • 住院患者疾病和流向 • 费用与基金支付 • 药品使用 • 问题发现与思考 • 总额控制对费用控制和诊疗行为的影响 • 09版药品目录对参保住院患者用药影响 • 中成药注射剂使用分析 • 医疗服务中不合理现象分析

38. 2010年参保住院患者中西药费用构成及使用率

39. 化学药大类药品使用比例分布 使用率 使用金额 抗生素费用虽然逐年下降，但依然是重头戏

40. 中成药大类药品使用率和金额比例分布 使用率 使用金额比例

41. 目录 • 调查结果 • 住院患者疾病和流向 • 费用与基金支付 • 药品使用 • 问题发现与思考 • 总额控制对费用控制和诊疗行为的影响 • 09版药品目录对参保住院患者用药影响 • 中成药注射剂使用分析 • 医疗服务中不合理现象分析

42. 总额控制优缺点（假设） • 优点： • 在整体上有效的控制住医疗费用的过快上涨 • 对费用有高度的控制权，迫使医院积极参与费用控制 • 保险机构管理简化，成本下降 • 缺点： • 医疗机构可能推诿病人，月底或年底医院会减少患者就医 • 医疗机构有可能阻碍患者住院治疗，或减少一些必要的服务项目，服务质量和服务态度下降。 • 患者个人负担可能会加重

43. 上海市实施总额预算（预付）情况概要 • 上海市从2002年起实行医保总额预算办法，从2005年起开展了社区卫生服务中心医保费用预付试点工作。在推行医保付费制度改革中，逐步建立和完善了以年初预算、按月预付、过程监控、动态调整、年终清算为五大核心环节的过程管理办法。2009年，发布《定点医院医保支付费用预算管理试行办法》，当年在3家三级医院先行启动医保预付试点，2010年进一步扩大至10家，并正式启动全市所有公立二级医院的医保预付。 • 主要制度： • 1.适用范围：该市定点医院中发生的由职工医保基金支付的医疗费用 • .总额设定：以当年医保基金实际收入加上下年基金收入预期增长拟定 • .预算分配：以医院协商为主体，建立医院代表3级协商制度 • .预算拨付：按月均摊拨付，部分异常医院实行暂缓拨付 • .预算调整：按照分级管理原则，可在年度中对各医院年度预算指标适当调整 • .年终考核：未超预算的，原则上不扣减、不分担；超预算的，规范性、合理性审查基础上合理分担 • .考核指标：总额指标及药费指标为主，设计了一系列预算相关调整因素指标 • 年终考核：未超预算的，原则上不扣减、不分担；超预算的，规范性、合理性审查基础上合理分担 • 经医保部门年终考核，确因加强管理、控制不合理费用支出而导致实际申报费用低于预付额度的部分由医院留用 • 同时加大对医疗机构超预算费用分担力度，实行“双总控”机制，医疗机构超医保预算的分担比例从初始的10%逐步提高至40% • 医保部门在控制总费用的基础上，增设了药品费用增速控制指标，医院药品费用原则上控制在比上年增加7%左右，超过部分不予支付。

44. 住院次均费用变化情况 费用增幅得到有效控制

45. 基金支付比例及住院率变化情况 享受待遇稳步提高

46. 上海市医疗机构住院医疗费用占比及基金支付比例情况上海市医疗机构住院医疗费用占比及基金支付比例情况 • 与2010年比较：2011年三级医疗机构住院医疗费用占比略有提高，一级及以下医院略有下降；各级医疗机构基金支付比例变化不大 患者个人负担没有加重

47. 2011年上海参保患者住院次均费用增长高于北京和全国2011年上海参保患者住院次均费用增长高于北京和全国 • 2011年住院人次没有减少、次均费用也在增加 • 重症疾病（如肿瘤）的人次在增加 住院人次前5大类疾病情况

48. 上海住院患者流向分布变化不大 从2009-2011年上海市住院人次各月份分布来看，三年规律基本相同，均存在1、2月份和10月份2个低谷，3月份和11、12月份2个高峰，3年间无明显差异。分布与我国节假日安排有较大相关度。 从2011年住院人次在各月内上、中、下旬分布来看，除个别月份上、中旬住院人次比例有所波动外，基本保持稳定，特别是各月份下旬的住院人次占当月住院人次比例均在33%-35%左右浮动。 2009-2011年上海市住院人次每月分布图 2011年上海市各月住院人次日期构成 • 不能证明有明显推诿病人的现象 • 不能证明有明显月底少收病人的现象

49. 住院费用构成变化情况

50. 上海市住院主要疾病变化情况 肿瘤患者人次上升，循环、呼吸、消化系统疾病患者下降，不能证明有明显推诿重症患者情况。