ENDOMETRIOSIS como causa de dolor abdominopélvico

1. ENDOMETRIOSIS como causa de dolor abdominopélvico T • Significa la presencia de tejido endometrial fuera del útero • Dos formas diferentes de presentación: • Difusa: Más frecuente, consiste en diminutos implantes que afectan a las vísceras pélvicas y a sus fijaciones internas • Localizada: Endometrioma o quiste de chocolate, que frecuentemente es múltiple • Hormonalmente responde y sufre sangrados durante las reglas originando una reacción inflamatoria local con adherencias • Raramente se diagnostica por ecografía • Normalmente son asintomáticos U O C L V Ve D El dibujo representa la localización de los endometriomas e implantes de endometriosis. Las localizaciones más frecuentes de la endometriosis son el ovario (O), saco de Douglas-rectosigmoide (D), ligamentos uterinos (L), útero (U), y trompa de Falopio (T); sitios menos comunes son la vagina (V), cérvix (C), y vejiga (Ve).

2. Diagnóstico diferencial Endometrioma vs Quiste hemorrágico • El aspecto del endometrioma puede ser similar al quiste hemorrágico. Sin embargo, el quiste presenta mas frecuentemente un patrón reticular y se asocia con mayor frecuencia con líquido libre en el fondo de saco • El quiste se resuelve o disminuye significativamente de tamaño en los ciclos menstruales próximos mientras que los endometriomas suelen variar poco en tamaño y patrón interno • Ambos si muestran pocas características, se pueden confundir con una neoplasia ovárica o un absceso tubo-ovárico • Clínicamente la mayoría de las mujeres con quiste hemorrágico agudo comienzan con dolor pélvico agudo, mientras que las mujeres con un endometrioma son asintomáticas o tiene una molestia más crónica asociada a sus reglas

3. Hallazgos radiológicos • Ecografía (técnica más específicos y de primera elección) • Masa quística compleja con un nivel uniforme y bajo de ecos internos que se pueden ver de una manera difusa en toda la masa o en la porción inferior • Paredes irregulares • A veces multilocular con septos finos y gruesos • Ocasionalmente se puede ver un nivel líquido–líquido • La TC(no es técnica de elección porque los hallazgos son inespecíficos) • La RM(puede caracterizar mejor el endometrioma cuando la ecografía no es definitiva) • Se presenta con alta intensidad de señal en imágenes potenciadas en T1 y pérdida de señal en las potenciadas en T2 (fenómeno de “shading”) • Esto se debe a sangrados cíclicos que son característicos

4. 1a 1b Cortes ecográficos (imágenes 1a y b) a nivel de fosa iliaca derecha en que se observa una imagen con área central anecoica y paredes gruesas e irregulares que correspondía a quiste ovárico derecho endometriosico.

5. 1a 1b 1c En la RM potenciado en SE T1 (imagen 1a) se observan dos lesiones hiperintensas que en la imagen potenciado en SE T2 (imagen 1b) se presentan con menor intensidad de señal. En el T1 con supresión grasa (imagen 1c) se comportan con hiperintensidad de señal. El comportamiento es típico de endometriomas.

6. 2a 2b 1 2c 2d Paciente de 29 años con antecedentes personales de endometriosis y con clínica de obstrucción intestinal. En el escanograma (imagen 1) se observa dilatación de asas de intestino delgado en relación con íleo obstructivo. En la TC con contraste iv (imágenes 2a, b, c y d) muestra importante dilatación de intestino delgado y útero (flecha) con morfología y captación de contraste alteradas. Fue una obstrucción intestinal por endometriosis en ileon distal.

7. Adenomiosis • Anatomopatológicamente se caracteriza por la presencia de glándulas endometriales y estroma dentro del miometrio, normalmente es más extensa en la pared posterior • Puede ser difusa o nodular • Clínicamente es inespecífica: dolor pélvico, dismenorrea y metrorragia • El 11%de las pacientes con adenomiosis presentan endometriosis Glándulas endometriales ectópicas localizadas en el miometrio rodeadas de hiperplasia del músculo liso.

8. Hallazgos radiológicos • Ecografía (hallazgos variables) • Aumento difuso de tamaño del útero con contorno, ecoestructura del endometrio y del miometrial normal • Engrosamiento del miometrio posterior, siendo el área afectada ligeramente más anecoica que el miometrio normal • Áreas hipoecoicas inhomogéneas en el miometrio con márgenes mal definidos • Pueden existir pequeños quistes miometriales en el interior de áreas inhomogéneas, que son glándulas dilatadas en el tejido endometrial ectópico • RM (técnica de elección) • Demuestra engrosamiento focal o difuso del la zona de unión del endometrio con el miometrio (>12 mm) lo cual es característico • Agrandamiento globular del útero con pequeñas áreas quísticas que corresponden a glándulas dilatadas • TC (normalmente se realiza para estudio de otra patología) • Ocasionalmente un agrandamiento globular del útero con pequeños quistes miometriales pueden verse en TC, hallazgos que sugieren el diagnóstico • Histerosalpingografía (normalmente se realiza en contexto de estudio de esterilidad) • A veces se pueden observar pequeñas formaciones diverticulares localizadas en el contorno del útero que corresponden a glándulas endometriales ectópicas localizadas en miometrio

9. 1b 1c 1a 2 Histerosalpingografía en proyección anteroposterior (imagen 1a) y proyecciones laterales (imágenes 1b y 1c) realizada por motivo de esterilidad primaria. Se observan pequeñas formaciones diverticulares (flecha azul) localizadas sobre todo en contorno superior del útero que corresponde a glándulas endometriales ectópicas localizadas en miometrio. Además se observan glándulas cervicales (flecha amarilla). En otra paciente se realizó estudio de RM en la que se observa en el plano axial de la secuencia SE T2 un engrosamiento (flechas rojas) de la zona de unión (mayor de 12 mm) compatible con adenomiosis. También se observa endometrioma posterolateral derecho y pequeña cantidad de líquido libre.