Preprečevanje infekcijskega endokarditisa – nova priporočila

1. Preprečevanje infekcijskega endokarditisa – nova priporočila Blaž Kosmač Tatjana Lejko Zupanc

2. Literatura • AHA 2007 - Circulation • ESC 2009 - Eur Heart J

3. Patofiziologija nastanka infekcijskega endokarditisa (IE)

4. Povzročitelji: • Streptokoki skupine viridans • Stafilokok aureus • Enterokoki • KNS (imunokompromitirani, CVK) • skupina HACEK • polimikrobni infektivni endokarditis (uživalci i.v. drog)

5. Preprečevanje IE ob posegih • IE je redka, a življenje ogrožujoča bolezen, z visoko smrtnostjo • Profilaksa dokazano prepreči nastanek IE pri poskusih na živalih • Povzročitelji IE so del normalne flore kože in sluznic • Tveganje za pojav resnih stranskih učinkov pri posamezniku je majhno • Pri določenih boleznih srca je verjetnost za IE večja

6. Zgodovina preprečevanja infekcijskega endokarditisa (IE) • 1955 (penicilin, koramfenikol) • 1997 (amoksicilin, ampicilin, klindamicin, vankomicin) • 2007 (amoksicilin, ampicilin, cefazolin, ceftriakson, klindamicin, azitromicin, klaritromicin, vankomicin)

7. Razlogi za revizijo priporočil • Mnenje strokovnjakov, nekaj raziskav • Nič dvojno slepih multicentričnih raziskav • Klasifikacija profilakse IE: razred IIb • Težka interpretacija, veliko izjem • Pregled in ocena strokovne literature zadnjih 20 let

8. Razlogi za revizijo priporočil • IE je večkrat posledica naključne bakteriemije ob vsakodnevnih opravilih (ščetkanje, nitkanje, žvečenje), kot bakteriemije zaradi posegov v ustni votlini, trebušni votlini. • Škodljivi učinki rabe antibiotikov presegajo koristi profilakse.

9. Dejavniki tveganja za endokarditis • Bolnik - tveganje da zboli - tveganje za težko klinično sliko • Poseg frekvenca, narava, obseg, trajanje bakteriemije

10. Kateri bolniki? • Profilakso po novih smernicah omejimo na tiste bolnike, ki bi zboleli z najtežjo klinično sliko IE.

11. OGROŽENI BOLNIKI umetne zaklopke, biološke proteze, homografti že preboleli endokarditis prirojene srčne napake po presaditvi srca, če okvara zaklopk Nova priporočila (AHA 2007, ESC 2009) Circulation 2007, april; www.circulationaha.org; Eur Heart J 2009; 30

12. Ogroženi bolniki – prirojene srčne napake • neoperirana cianotična srčna napaka (vključno s paliativnimi obvodi in kanali) • po popolni popravi srčne napake z umetnim materialom (kirurška poprava, vstavljanje zapiral) – 6 mesecev • popravljena srčna napaka z rezidualnimi defekti ob umetnem materialu

13. Tveganje za IE po posegu • Absolutno tveganje za nastanek IE zaradi posega v ustni votlini - zdrava populacija: 1/ 14 M dentalnih posegov (DP) - prolaps mitralne zaklopke: 1/ 1,1 M(DP) - prirojene srčne napake: 1/ 475.000 (DP) - po revmatski vročini: 1/ 142.000 (DP) - umetna zaklopka: 1/ 114.000 (DP) - predhodni IE: 1/ 92.000 (DP)

14. Tveganje zaradi dentalnih posegov • Tveganje za IE ob rednem umivanju zob 2-krat dnevno je 154 000-krat večje od tveganja pri ekstrakciji zoba. Roberts GJ 1999 Pediatr cCardiol 20:317-325 • S profilakso pri dentalnih posegih, tudi če je 100% učinkovita preprečimo zelo malo primerov IE!

15. DENTALNI POSEGI – zaščita da vsi dentalni posegi, kjer pride do manipulacije dlesni ali periapikalnega področja zoba ali pride do perforacije ustne sluznice) Nova priporočila (AHA 2007, ESC 2009) Circulation 2007, april; www.circulationaha.org; Eur Heart J 2009; 30

16. DENTALNI POSEGI – zaščita ne lokalna injekcija anestetika, vstavljanje odstranljivih protetičnih ali ortodontičnih aparatov, izpadanje mlečnih zob, krvavitev zaradi poškodbe ustnic ali sluznice. Nova priporočila (AHA 2007, ESC 2009) Circulation 2007, april; www.circulationaha.org; Eur Heart J 2009; 30

17. DRUGI POSEGI operativni posegi na sluznicah zgornjih dihal (adenoidektomija, tonzilektomija) op. posegi na okuženi koži ali podkožju SAMO ZA OGROŽENE Nova priporočila (AHA 2007, ESC 2009) Circulation 2007, april; www.circulationaha.org; Eur Heart J 2009; 30

18. Ustna higiena • Paraodontopatije in slaba ustna higiena bistveno prispevata k pogostnosti bakteriemij!

19. Priporočeni antibiotiki Posegi v ustni votlini, dihalih • Zaščita izbora: • amoksicilin 50 mg/kg (otroci) oz. 2 g (odrasli) peroralno eno uro pred posegom; • Zaščita ob alergiji na penicilin: • klaritromicin 15 mg/kg (otroci) oz. 500 mg (odrasli) peroralno eno uro pred posegom ali • klindamicin 20 mg/kg (otroci) oz. 600 mg (odrasli) peroralno eno uro pred posegom; • Parenteralna zaščita: • ampicilin 50 mg/kg (otroci) oz. 2 g (odrasli) intravensko ali intramuskularno pol ure pred posegom; • Parenteralna zaščita ob alergiji na penicilin: • klindamicin 20 mg/kg (otroci) oz. 300 mg (odrasli) intravensko pol ure pred posegom;

20. Profilaksa pri posegih na sečilih, prebavilih • Antibiotična zaščita zgolj za preprečevanje endokarditisa pri rutinskih posegih na sečilih, rodilih (tudi porod), prebavilih NI potrebna. • Ni študij, ki bi dokazale povezavo med posegom in IE. • Naraščajoča rezistenca enterokokov na peniciline, vankomicin, aminoglikozide.

21. Sečila • Pred elektivnimi posegi na sečilih je priporočljiva antibiotična eradikacija okužbe ali kolonizacije sečil z enterokoki.

22. Profilaksa pri bolnikih z vstavljenim srčnim spodbujevalcem • Preprečevanje IE pri bolnikih z vstavljenim srčnim vzpodbujevalcem, ICD (implantable cardioverter defibrilator) ob posegih v ustni votlini, sečilih, prebavilih NI potrebna. Baddour et al. Circ. 2010

23. Posegi na koži, podkožju in mišičju • Pred incizijo ali kirurško drenažo je potrebna antibiotična zaščita z antibiotiki, ki delujejo na stafilokoke in streptokoke. • Priporočen je protistafilokokni penicilin ali cefalosporin (cefaleksin 50 mg/kg oz. 2 g per os). • Pri sumu na okužbo, ki jo povzroča proti meticilinu odporen stafilokok (MRSA) se priporoča vankomicin, • pri bolnikih, alergičnih na peniciline pa klindamicin.

24. Posebne okoliščine • Če bolnik prejema dolgotrajno antibiotično terapijo v nizkem odmerku, npr. za preventivo revmatične vročine, je potrebno izbrati antibiotik iz drugega razreda. • Če je bolnik na visokih odmerkih antibiotika zaradi zdravljenja aktivne okužbe, prilagodimo terapijo tako, da dobi odmerek antibiotika 30 do 60 minut pred zobozdravstvenim posegom. • Pri bolnikih z visoko stopnjo tveganja odsvetujemo piercing.

25. Posledice sprememb priporočil • Dvom glede smiselnosti profilakse IE • Dvom bolnikov • Manj bolnikov potrebuje profilakso IE • Zmanjšanje zlorabe profilakse IE • Stimulacija za nove raziskave

26. Primeri • 6 letna deklica s hemodinamsko nepomembnim, neoperiranim VSD? • Profilaksa ni potrebna.

27. Primeri • 6 letna deklica po okluziji VSD s perikardialno krpo, z rezidualnim defektom ob krpi? • Profilaksa je potrebna.

28. Primeri • 6 letna deklica 2 meseca po operaciji VSD s perikardialno krpo, brez rezidualnega defekta? • Profilaksa je potrebna 6 mesecev po posegu

29. Primeri • 16-letni fant z neoperiranim AVSD, sindromom Eisenmenger? • Potrebuje profilakso.

30. Primeri • 16-letni fant z AVSD, po popolni popravi, brez rezidualnega ASD oz. VSD, z blago insuficienco leve AV valvule? • Ne potrebuje profilakse.

31. Primeri • 12-letni fant po popolni popravi tetralogije Fallot, brez rezidualnega VSD? Ne potrebuje profilakse.

32. Primeri • 12-letni fant po popravi tetralogije Fallot z vgrajenim conduitom (kanalom) med desnim prekatom in pljučno arterijo? Potrebuje profilakso.

33. HVALA ZA POZORNOST….