Chấn thương hệ thần kinh

1. Chấn thương hệ thần kinh James F. Holmes, MD, MPHGiáo sư, Khoa Cấp cứu Trường Đại học Y California tại DavisGiám đốc, Quỹ nghiên cứu cấp cứu y khoaChủ nhiệm, Câu lạc bộ báo chí về cấp cứu y khoa Davis, California

2. Mục tiêu • Dịch tễ • Các dạng chấn thương sọ não (CTSN) • Chẩn đoán bệnh nhân CTSN • Điều trị CTSN

3. Các điểm cơ bản về CTSN Hầu hết các tử vong là do hậu quả của CTSN Các tổn thương thứ phát của não có thể gây di chứng và tử vong nhưng thường có thể phòng ngừa được Hồi sức và chăm sóc ban đầu: Duy trì oxy Thông khí Duy trì huyết áp (đề phòng tụt huyết áp) Chụp cắt lớp sọ não là tét chẩn đoán

4. Sinh lý bệnh học • Tổn thương não nguyên phát • Tổn thương cấu trúc giải phẫu do sang chấn ban đầu • Các biện pháp phòng ngừa làm giảm số bệnh nhân bị chấn thương sọ não • Vd: mũ bảo hiểm

5. Sinh lý bệnh học Tổn thương não thứ cấp Tổn thương nhu mô sau chấn thương ban đầu Thông thương trong 24 giờ đầu Giảm oxy Khối choán chỗ Hạn chế cấp máu Nhiễm trùng Tăng thân nhiệt Mục tiêu điều trị: phòng các vấn đề trên với biện pháp điều trị thích hợp

6. Sinh lý bệnh học CPP = MAP - ICP Áp lực tưới máu não (CPP) Mục tiêu > 70mmHg Áp lực động mạch trung bình (MAP) Áp lực nội sọ (ICP) Tăng áp lực nội sọ có thể do: Khối xuất huyết choán chỗ Phù não toàn trạng Rối loạn chức năng tế bào xảy ra khi giảm tưới máu não

7. Các dạng chấn thương • Vỡ xương sọ • Chấn động • Đụng dập • Máu tụ nội sọ • Ngoài màng cứng, dưới màng cứng, trong não • Tổn thương sợi trục lan tỏa • Xuất huyết não thất và khoang dưới nhện • Vết thương thấu

8. Vỡ xương sọ • Nhiều dạng: • Nứt, lún, rạn nền sọ • Cắt lớp dạng cửa sổ xương • Tổn thương não ở điểm vỡ xương sọ là rất quan trọng • Dường nứt sọ: • Nếu nứt sọ kín, có thể chỉ quan sát theo dõi

9. Vỡ xương sọ • Vỡ nền sọ: • Thường liên quan đến xương thái dương • Chẩn đoán lâm sàng (CT thường bỏ sót chẩn đoán) • Dấu hiệu đeo kính râm,chảy máu tai, dấu hiệu Battle (tụ máu sau tai), dò nước não tủy qua mũi • Lún sọ: • Phẫu thuật nâng lún: • nếu lớn hơn độ rộng của sọ hoặc • > 5mm

13. Chấn động não • Thay đổi thoáng qua chức năng của não với mất tri giác /mất trí nhớ • CT không thay đổi • Hội chứng sau chấn động: • Nhức đầu, lú lẫn, mất tập trung, mất trí nhớ, buồn nôn • Có thể kéo dài nhiều giờ tháng • Điều trị • Quan sát theo dõi • Hạn chế các hoạt động có thể gây ra tổn thương sọ lặp lại • Tránh sang chấn lặp lại

14. Đụng dập não • Đụng dập não • Dấu hiệu thường gặp trên CT • Dụng dập lớn có thể có biến chứng chảy máu (xuất huyết do đụng dập hoặc xuất huyết nội sọ), phù não hoặc gây động kinh • Vị trí: thùy trán hoặc thái dương • Do cấu trúc giải phẫu của nền sọ • Điều trị: quan sát theo dõi

16. Máu tụ ngoài màng cứng (EDH) • Chảy máu ngoài màng cứng • Thường do động mạch (động mạch màng não giữa) nhưng cũng có thể do chảy máu tĩnh mạch • CT: hình tụ máu thấu kính lồi • Xuất huyết nằm khư trú do hạn chế trong khoảng giữa màng cứng và sọ • 5-15% bệnh nhân CTSN có tụ máu ngoài màng cứng

19. Máu tụ ngoài màng cứng • Có nguy cơ tăng khối choán chỗ và gây thoát vị liềm não (giãn đồng tử) • “khoảng tỉnh và sau đó tử vong” • Quan sát được tụ máu ngoài màng cứng • Tụ máu ngoài màng cứng gây choán chỗ cần can thiệp phẫu thuật

20. Tụ máu dưới màng cứng • Chảy máu giữa màng cứng và não • Thường gặp hơn tụ máu ngoài màng cứng • 30% bệnh nhân CTSN có tụ máu dưới màng cứng • CT: khoảng tụ máu hình liềm • Có thể gặp cấp tính, bán cấp hoặc mãn tính • Bán cấp hoặc mãn tính diễn biến nhiều ngày/tuần sau chấn thương

21. Tụ máu dưới màng cứng • Tăng nguy cơ ở người già (cơ chế chấn thương không nghiêm trọng) • Não teo nhỏ đi theo lứa tuổi gây giãn các tĩnh mạch cầu nối ở khoảng dưới màng cứng • Có thể tăng dần kích thước (chậm hơn máu tụ ngoài màng cứng) • Phẫu thuật dẫn lưu nếu tổn thương gây choán chỗ và đè đẩy

26. Tụ máu trong não • Tương tự như đụng dập não • Chấn thương nặng • Chảy máu trong não • Gặp ở thùy trán và thùy thái dương • Theo dõi diễn biến của xuất huyết • Có thể gây khối choán chỗ dẫn đến thoát vị não

28. Chảy máu não thất • Lụt máu não thất • Chảy máu não thất đơn thuần thông thường không gây hậu quả và không cần can thiệp điều trị

30. Chảy máu dưới nhện • Chảy máu dưới nhện và tụ máu là chấn thương thường gặp trên CT sau các sang chấn đụng dập • CT: xuất huyết ở các rãnh và hệ thống bể đáy • Thường kết hợp với tụ máu nội sọ • Đánh giá có thể chảy máu dưới nhện gây chấn thương (bệnh nhân xuất huyết tự nhiên và sau đó ngã) • Biến chứng: • Co thắt động mạch: 2-3 ngày sau chấn thương

32. Tổn thương sợi trục lan tỏa • Lực xé và xoay làm gián đoạn hệ thống sợi trục • Cơ chế: chấn thương do tăng tốc và giảm tốc đột ngột • Chẩn đoán hình ảnh • Không rõ qua CT • MRI thể hiện rõ mức độ tổn thương • Không có biện pháp điều trị đặc hiệu • Có thể gây các tổn thương thần kinh trên bệnh nhân có CT bình thường nhưng tổn thương nặng

33. Vết thương thấu • Vết thương hỏa khí hoặc đâm • Gặp ở thành thị lớn • Chấn thương vượt qua đường giữa có kết quả điều trị kém • Vùng trước cung mày/mũi tăng nguy cơ nhiễm khuẩn

36. Dịch tễ của chấn thương sọ não • Thay đổi tùy quốc gia, nhìn chung: • Thường gặp ở bệnh nhân nam (tuổi 15-30) • Quan sát được CTSN trên CT trong các trường hợp: • Người già (>65 tuổi) • nhi (<10 tuổi) • Cơ chế chấn thương: • Tai nạn giao thông (ô tô, xe máy, đi bộ, xe đạp) • Ngã (đặc biệt là ở trẻ em và người già) • Hành hung • Liên quan đến rượu

37. Phân loại chấn thương thần kinh • Nhiều cách phân loại • Chấn thương nhẹ • GCS = 15, Không mất tri giác • Tỉnh táo, trí nhớ và khám thần kinh bình thường • Không có biểu hiện của vỡ xương sọ • Trung bình • Mất tri giác, trí nhớ trong thời gian ngắn • GCS = 14 • Giảm tỉnh táo, trí nhớ • Không có biểu hiện của vỡ xương sọ

38. Phân loại chấn thương thần kinh • Trung bình hoặc có nguy cơ diễn biến nặng • Mất tri giác kéo dài (>5 minutes) • GCS 9-13 • Dấu hiệu thần kinh khư trú • Động kinh sau chấn thương • Tổn thương nội sọ trên CT scan • Khám có vỡ xương, lún sọ • Nặng: • GCS < 8 • Kiểm soát đường thở

39. Chăm sóc trước khi đến viện • Đánh giá GCS ban đầu • Cố định cột sống • Duy trì đường thở trong các trường hợp chấn thương sọ não vừa và nặng • Bóp bóng duy trì thông khí với thở oxy • Đặt nội khí quản không có tác dụng • Nhiều nghiên cứu cho thấy có thể gây hại

40. Bệnh sử • Cơ chế chấn thương • Có động kinh sau chấn thương? • Chăm sóc trước viện • Thuốc (và tần suất) • Cố định cột sống • Tiền sử bệnh • Dị ứng • Thuốc • Đặc biệt các thuốc chống đông • Uốn ván

41. Khám ban đầu • Theo xử trí cấp cứu (A, B, C, D, E) • Đánh giá GCS của bệnh nhân • Có thể sử dụng thang điểm AVPU • Alert: tri giác • Verbal stimuli: kích thích lời • Painful stimuli: kích thích đau • Unresponsive: mức độ đáp ứng • Bảo vệ cột sống cổ • Vận đông các chi trong trường hợp bệnh nhân dùng thuốc liệt cơ

42. Khám ban đầu: can thiệp đường thở • Chỉ định nội khí quản thường gặp trong chấn thương • Ở Hoa kỳ, đặt nội khí quản nhanh là tiêu chuẩn trong điều trị • Thuốc • Lidocaine: 1-2mg/kg IV 3-4 phút trước đặt, phòng ngừa tăng áp lực nội sọ trong đặt • Giảm đau • Etomidate: 0.3mg/kg, không tác dụng lên huyết áp • Benzodiazepines/Thiopental: tình trạng dịch cơ thể phải bình thường • Giãn cơ • Succinylcholine: 1-1.5mg/kg, giãn cơ trong 5 phút • Rocuronium: 1 mg/kg, giãn cơ trong 20-30 phút

43. Thang điểm Glasgow đánh giá độ hôn mê (GCS)

44. Khám lần 2 • Đánh giá GCS lần 2 • Đồng tử • Khám thần kinh • Dây thần kinh sọ não • Vận động • Cảm giác • Phản xạ

45. Khám lần 2 • Khám sọ não: • Vết thương và khả năng vỡ xương sọ • Đánh giá có vỡ nền sọ • Chảy máu tai • Dấu hiệu đeo kính râm • Dấu hiệu Battle – tụ máu sau tai, thường xuất hiện sau 12 giờ • Chảy dịch não tủy qua mũi: • Halo test: nhỏ 1 giọt dịch lên nền khăn, thấy có các cục máu đông có viền khác màu (CSF) • Dịch não tủy có glucose, nước mũi không có

46. Xét nghiệm chẩn đoán • CT scan: • Phương pháp cơ bản • Giảm tỷ lệ thương tật và tử vong • Đánh giá tình trạng xương và não • Nhanh (<1 phút trong CT nhanh) • Bệnh nhân bị ăn tia nhiều • Chi phí lớn

47. Chẩn đoán • CT scan: • Bệnh nhân tỉnh và CT bình thường ít có nguy cơ thần kinh xấu đi • Cho ra viện theo dõi • Hạn chế CT: • Không xác định được phù sợi trục lan tỏa • Không xác định được cấp máu cho não

48. Chẩn đoán • Chụp sọ: • Phát hiện dị vật • Rẻ tiền và không dùng trong trường hợp nghi có tổn thương não • Dùng cho trẻ nhỏ (<1 tuổi) có vẻ bình thường nhưng có thể có tụ máu dưới da đầu

50. Chẩn đoán • MRI: • Tốt hơn CT • Có thể phát hiện dấu hiệu tổn thương sợi trục lan tỏa và các chấn thương không phát hiện được trên CT scan • Không là biện phát chẩn đoán thường quy • 30 – 45 phút để chụp • Đắt tiền và không phổ biến