INDICATION DE LA THROMBOLYSE DANS LES AVC

1. INDICATION DE LA THROMBOLYSE DANS LES AVC i. DECAMPS DESC REA MEDICALE NICE 2004

2. INTRODUCTION • AVC: 3° cause de mortalité et 1° cause de handicap dans les pays industrialisés. • Report 1997. WHO, 1997 • Seul traitement spécifique efficace: la thrombolyse cérébrale par recombinant tissue Plasminogen Activator (rt-PA).

3. INDICATION • 1 patient avec AVC ischémique documenté, admis dans un service d’urgences neurovasculaires de référence, moins de 3 H après le début des troubles. • Attention!! Consentement éclairé obligatoire!

4. CONTRE-INDICATIONS(1) • Contre-indications générales de la thrombolyse: • ATCD hémorragie intra-crânienne • HTA > 185/110, non contrôlée • Hémorragie digestive ou urinaire de – 1 mois • Ponction récente d’un gros vaisseau non compressible • AVK en cours • Héparine depuis 24 H • Allongement TCA, thrombopénie< 100000 • TC ou AVC dans les 3 mois • Chirurgie lourde de – 1 mois • Âge> 80

5. CONTRE-INDICATIONS(2) • Contre-indications spécifiques dans les AVC: (recommandations de la Société française neuro-vasculaire) • 1. pas de streptokinase • 2. efficacité après délai de 3h non établie • 3. 1 des critères d’exclusion de l’étude NINDS • 4. signes d’ischémie étendue • 5. NIHSS élevé • 6. âge> 80 • 7. femme enceinte et < 18 ans • 8. HTA • 9. prescription réservée aux neurologues • 10. environnement comprenant un SI neurochir • 11. traitement par héparine , AVK, troubles de coag • Larrue V et col; Rev Neurol, 2000

6. HISTORIQUE • 1eres thrombolyses catastrophiques. • Labauge R et col; Rev Neurol, 1968 • Devant efficacité et sûreté dans IDM, les neurologues décident de reprendre les protocoles. • Sloan MA et col; Arch Neurol, 1987 • Del Zoppo et col; Ann Emerg Med, 1988 • Theron J et col; Am J Neuroradiol

7. QUELS THROMBOLYTIQUES? • Streptokinase, urokinase, pro-urokinase, rt-PA. • Seuls les 2 derniers sont encore utilisés, les autres entraînant une surmortalité par hémorragie. • Dannan GA et col; Lancet, 1995 • Multicenter Acute Stroke Trial - Italy; Lancet, 1995 • Multicenter Acute Stroke Trial- Europe Study group; NEJM, 1996

8. A QUELLE DOSE? • Etudes de doses: meilleur rapport bénéfice/risque à 0.9 mg/kg • Brott TG et col; Stroke, 1992 • Etude américaine de référence du NINDS: 0.9 mg/kg en 60 mins. Etude prospective, randomisée, en double aveugle, rt-PA vs placebo. • 39% de recupération complète à 3 mois (vs 26) • NINDS, rt-PA Stroke Study Group; NEJM, 1995 • 1 étude française utilise 0.8 mg/kg en 90 mins. Résultats comparables. • Trouillas et col; Stroke, 1996

9. QUEL AVC ET QUELLE TECHNIQUE? • Tous les AVC ischémiques. • Pour les thromboses du tronc basilaire aété proposée la thrombolyse intra-artérielle. • Hacke W et col; Stroke, 1988 • Zeumer H et col; Neuroradiology, 1993

10. THROMBOLYSE INTRA-ARTERIELLE • Pro-urokinase, rt-PA. • Délai de 6h à 5 jours, jusqu’à 50% de survie • Brandt T et col; Stroke, 1996 • Délai de 6 H à respecter; etude PROACT II • Schellinger PD et col; Crit Care Med, 2001 • Saver JL et col; Neurology, 2001

11. DELAI? • En expérimentation animale, thrombolyse rt-PA inefficace après 3 H. • Zivin JA et col; Science, 1985 • NINDS confirme. • Depuis très nombreuses études pour essayer de montrer qu’on peut allonger ce délai: • 1 étude positive avec 7h • Trouillas et col; Stroke, 1996 • Ecass I et II, Atlantis A et B entre 3 et 6 H non favorables. • Hacke W et col; JAMA, 1995 • Hacke W et col; Lancet, 1998 • Clark WM et col; JAMA, 1999

12. CONCLUSION • Technique efficace mais délai de prise en charge très court. • Comment traiter plus de malades? • Reduire les temps d’admission et de prise en charge jusqu’au traitement: information et éducation+++ • Faire reculer le délai en sélectionnant d’autres malades: place de l’imagerie, IRM++++ qui est capable de différencier un tissu nécrosé d’un tissu dont l’ischémie sera accessible au traitement • Sunshine JL et col; Radiology, 1999 • Schellinger PD et col; Crit Care Med; 2001 • Nighoghossian et col; Stroke, 2003 • Higashida RT et col; Stroke, 2004.