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Traitement des anévrysmes de l’aorte abdominale sous rénale

Traitement des anévrysmes de l’aorte abdominale sous rénale. I.ABOULIATIM CHU Rennes, Pr LEGUERRIER. Epidémiologie. Diamètre > 50% / diamètre normal FDR : Âge avancé Tabagisme Sexe masculin Hérédité Autres facteurs : HTA, HChol, atherosclérose. Al-Omran M, Circulation 2004.

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Traitement des anévrysmes de l’aorte abdominale sous rénale

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Presentation Transcript

  1. Traitement des anévrysmesde l’aorte abdominalesous rénale I.ABOULIATIM CHU Rennes, Pr LEGUERRIER

  2. Epidémiologie • Diamètre > 50% / diamètre normal • FDR : • Âge avancé • Tabagisme • Sexe masculin • Hérédité • Autres facteurs : • HTA, HChol, atherosclérose Al-Omran M, Circulation 2004

  3. Epidémiologie • AAA = Asymptomatiques • Découverte fortuite • Prévalence après 60 ans : • 4 à 8% des hommes • 1 à 3 % des femmes • Incidence x2 à x5 si : • FDR cardiovasculaires • ATCD familiaux d’AAA Al-Omran M, Circulation 2004

  4. Pourquoi traiter ? • But du TTT : • éviter le décès par rupture • Confronter l’histoire naturelle de la pathologie et les risques du TTT • Traitement, prendre en compte: • risque immédiat • durabilité

  5. Quand faut-il traiter un AAA ? • + grand diamètre ≥ 5 cm • 10 à 24% des AAA rompus < 5 cm • Croissance du + grand diamètre ≥ 10 mm en 1 an • AAA symptomatique ¥ diamètre Nicholls, JVS 1998

  6. Risque de rupture • Diamètre • Vitesse de croissance : > 1cm / an • Tabagisme (x 1.5 à 2.4) • HTA • ATCD familiaux : parents du 1er d° • BPCO • Sexe féminin ( x3, rupture pour un diam inf/ H) • AAA sacciforme Al-Omran M, Circulation 2004

  7. CHIRURGIE OU ENDOVASCULAIRE

  8. Traitement chirurgical

  9. Mise à plat - Greffe

  10. VOIES TRANSPERITONEALES Laparotomie médiane: Sous mésocolique Latérocolique gauche Laparotomie transversale

  11. VOIES SOUS PERITONEALES Voie classique de Rob Variantes Extensions

  12. VOIE LAPAROSCOPIQUE RETROCOLIQUE GAUCHE • Coggia EJVES 2002 • Installation • Décubitus dorsal • Billot gonflable G • Roulis D 20° • Incision du Toldt G • Décollement colique • Plan pré-rénal

  13. Traitement endovasculaire

  14. Traitement endovasculaire • Doit répondre à des critères anatomiques. • En France, critères AFSSAPS cliniques

  15. Critères AFSSAPS Age ≥ 80 ans Cœur Coronaropathie sans revascularisation possible Insuffisance cardiaque patente Rétrécissement aortique serré non opérable FEVG < 40 % Poumon Insuffisance respiratoire chronique : VEMS < 1,2 l/sec CV < 50 % de la valeur prédite paCO2 > 45 mm Hg ou paO2 < 60 mm Hg oxygénothérapie à domicile Rein Créat ≥ 200 μmol/l Paroi Abdomen « hostile » ou ascite ou hypertension portale

  16. Situations cliniques particulières • AAA et abdomen • Obésité • AAA + pathologie colique ou vésicale • L’abdomen devient hostile pour le deuxième geste • AAA chez l’homme « jeune » • Trouble de l’éjaculation • AAA et coronaropathie • Traitement par angioplastie stent actif • plavix + Aspirine pour 6 à 12 mois • Risque de rupture pendant l’intervalle

  17. Choix de l’endoprothèse • Basé sur l’imagerie pré-opératoire • Scanner (Coupes fines - Reconstruction 2D 3D) • Echo-Doppler (diamètre des AI ≥ 8cm) - IRM ... • Obtenir un schéma précis de l’AAA • Diamètres - Longueurs • Angulations - Calcifications • Thrombus - Collatérales

  18. Adéquation entre AAA et Endoprothèse • Le collet proximal • La jonction collet/AAA • La bifurcation aortique • Les iliaques primitives • Les iliaques externes

  19. Adéquation entre AAA et Endoprothèse Diamètre de l’EP 15% à 20% de plus • Le collet proximal • La jonction collet/AAA • La bifurcation aortique • Les iliaques primitives • Les iliaques externes • Diamètre Maximum • Longueur > 15 mm • Collet conique • Calcifications • Thrombus • Angulation Sagittale • Frontale Si collet plus court ou pathologique : Augmenter la stabilité Crochet Stent supra-rénal Angulations : Vérifier longueurs (sizing)

  20. Longueur de collets Collet long Collet court

  21. Thrombus mais collet long Thrombus dans le collet

  22. Angulation sagittale Angulation frontale

  23. Adéquation entre AAA et Endoprothèse • Le collet proximal • La jonction collet/AAA • La bifurcation aortique • Les iliaques primitives • Les iliaques externes

  24. Adéquation entre AAA et Endoprothèse • Le collet proximal • La jonction collet/AAA • La bifurcation aortique • Les iliaques primitives • Les iliaques externes Endoprothèse avec zone de flexion ou flexible • Angulation importante • plus de 45°

  25. Prothèse avec zone de flexion possible

  26. Adéquation entre AAA et Endoprothèse • Le collet proximal • La jonction collet/AAA • La bifurcation aortique • Les iliaques primitives • Les iliaques externes

  27. Adéquation entre AAA et Endoprothèse • Le collet proximal • La jonction collet/AAA • La bifurcation aortique • Les iliaques primitives • Les iliaques externes Longueur > 2 cm Tube simple possible Diamètre insuffisant et calcifié Angulation majeure Discuter: Aorto-uni-iliaque • Longueur collet distal • Diamètre • Angulation avec une • iliaque

  28. Angulation iliaque gauche Risque de thrombose

  29. Adéquation entre AAA et Endoprothèse • Le collet proximal • La jonction collet/AAA • La bifurcation aortique • Les iliaques primitives • Les iliaques externes

  30. Adéquation entre AAA et Endoprothèse Prothèse bifurquée • Le collet proximal • La jonction collet/AAA • La bifurcation aortique • Les iliaques primitives • Les iliaques externes • Iliaque non anévrysmale • Collet distal court < 1 cm • Collet distal absent • Unilatéral • Bilatéral Extension iliaque externe Embolisation hypogastrique Abord rétropéritonéal Prothèse «Hybride»

  31. Anévrysme iliaque droit Embolisation hypogastrique

  32. Adéquation entre AAA et Endoprothèse • Le collet proximal • La jonction collet/AAA • La bifurcation aortique • Les iliaques primitives • Les iliaques externes

  33. Adéquation entre AAA et Endoprothèse • Le collet proximal • La jonction collet/AAA • La bifurcation aortique • Les iliaques primitives • Les iliaques externes Compatibilité avec l’introducteur • Diamètre • Sténoses • Calcifications • Tortuosités Dilatation préalable Stent avant ou après Ascension difficile Choisir un introducteur souple et bien profilé

  34. Iliaques externes tortueuses

  35. EVAR 1 Complication : 41% pour EVAR vs 9% Reintervention : 20% pour EVAR vs 6% Coût : 1/3 supérieur pour EVAR

  36. Suivi postopératoire • Endovasculaire: • Créatinémie, ASP, TDM abdomino-pelvien: 3, 6, 12, 18, 24 mois • dépistage endofuites secondaires • Chirurgie : pas de concensus de suivi!

  37. Conclusions Chirurgie: résultats connus depuis un demi siècle L’endovasculaire doit être proposé lorsque l’anatomie est compliante Critères de l’AFSSAPS seront réactualisés en septembre 2008. Les nouvelles études randomisés vont tenir compte des nouvelles générations d’endoprothèses et seront moins parasités par les courbes d’apprentissage. Le choix du traitement devrait être une décision entre les médecins et le malade en fonction du bénéfice / risque attendu des deux techniques

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