Chikungunya Repères pour la pratique

1. ChikungunyaRepères pour la pratique Dr F Staikowsky (SAU-SMUR, GHSR) Dr A Bourdé (SAMU-SMUR-SAU, CHD) Dr P Morbidelli (Urgences-SMUR, HGM) Dr M Weber ( Urgences, ASE)

2. Chikungunya : Quel bilan biologique ? • Utilité d’un bilan biologique ? • Diagnostic positif et différentiel • Retentissement de la fièvre et de l’anorexie (électro-lytes, fonction rénale) • Retentissement sur une co-morbidité • Élimination d’une forme exceptionnelle ou à risque évolutif (hépatite, insuffisance rénale, myocardite) • Aide aux choix thérapeutiques • Surveillance si anomalie initiale (BH, fonction rénale)

3. Chikungunya : Quel bilan biologique ? • Un bilan biologique minimaliste systématique : • Ionogramme sanguin et fonction rénale (retentissement de la déshydratation induite par la fièvre et l’anorexie parfois majorée par la poursuite des diurétiques). • Bilan hépatique : transaminases (augmentation modérée x 2 à 3 N, risque évolutif propre ou sur hépatopathie pré-existante). • Inflammation : CRP (le plus souvent < 50 mg/l). • NFS et plaquettes (lymphopénie, thrombopénie modérée). • Selon orientation clinique : • Lipasémie (pancréatite ?), troponine (myocardite ?) • Sérologie virale, RT-PCR : inutiles dans une forme typique.

4. Chikungunya : Repères thérapeutiques • Mesures générales : • Hydratation : utiliser les structures relais, mobiliser les SIAD (voie SC) • Alimentation adaptée aux goûts et aux difficultés à déglutir (aphtes). • Soins de bouche (aphtes) • Mobilisation / kinésithérapie • Structures relais : familles, association, aides à domicile, inter-vention des services sociaux (aide-ménagères, portage de repas), SIAD • Réévaluation des traitements chroniques (diurétiques, hypogly-cémiants, antihypertenseurs) : arrêt, poursuite, surveillance rappro-chée ?

5. Chikungunya : Repères thérapeutiques • Traitements symptomatiques : • Littérature pauvre sur ce sujet dans le cadre du chikungunya : • Absence d’étude de cohortes et d’études contrôlées. • Quelques études in vitro dans des domaines très spécialisés (anti-viraux, vaccin, immunisation passive …). • Le risque thérapeutique est le développement d’une iatrogénie majeure (hépatite médicamenteuse, syndrome de Lyell, immuno dépression induite …) dans un contexte où un facteur immunitaire semble important et défavorable. • Tenir compte des possibilités d’automédication ou d’abus de con-sommation.

6. Chikungunya : Repères thérapeutiques • Antalgiques de niveau 1 (non morphiniques) • Paracétamol : peu d’effets indésirables, mais le risque d’hépatite impose la prudence en particulier en cas d’hépatopathie alcoolique préexistante ou de consommation excessive d’alcool. • Anti-inflammatoires non stéroïdiens (cités dans le rapport de la mission d’appui à la lutte contre le chikungunya à la réunion 2006). Les effets indésirables nombreux et variés imposant une extrême prudence dans ce contexte : • Insuffisance rénale aiguë, hépatotoxicité • Atteintes cutanées (immuno-allergiques, toxidermies …) • Majoration du risque hémorragique (thrombopénie), hémorragie digestive • Risque de sepsis grave • Salicylés : mêmes remarques que pour les AINS.

7. Chikungunya : Repères thérapeutiques • Antalgiques de niveau 2 (morphiniques faibles) • Pour les associations avec le paracétamol : cf. paracétamol. • Codéine : en association au paracétamol, efficacité supérieure au paracétamol seul, avec ses effets secondaires opiacés propres (somnolence, vertiges, nausées, vomissements, constipation). • Dextropropoxyphène : l’efficacité de l’association au paracétamolne semble pas supérieure au paracétamol seul, avec en plus des effets secondaires liés aux propriétés opiacées et à des effets cardiaques directs du DPX. • Tramadol : effets secondaires des opiacés. • Nefopam : utilisable PO, tolérance médiocre.

8. Chikungunya : Repères thérapeutiques • Antalgiques de niveau 3 (morphiniques forts) • Les effets des opiacés sur le fonctionnement des centres respira-toires ont une traduction clinique chez l’insuffisant respiratoire chronique ou en cas de surdosage. • A déconseiller chez le sujet présentant une hyperréactivité bron-chique. • Plus grande sensibilité chez les personnes âgées. • Effets indésirables : digestifs (nausées, vomissements, constipa-tion), somnolence, confusion, histaminolibération, urinaires (reten-tion, dysurie) … • Association d’antalgiques : pour diminuer les effets indésira-bles et pour une action additive.

9. Chikungunya : Repères thérapeutiques • Les antipaludéens (action antiinflammatoire mise à profit dans la polyarthite rhumatoïde) • Nivaquine (sulfate de chloroquine) : 1 étude pilote ouverte sur 10 patients dont 5 sont modérément améliorés, doses compatibles avec les effets secondaires. • Brighton SW. Chloroquine phosphate treatment of chronic Chikungunya arthritis. An open pilot study. S Afr Med J. 1984 ; 66(6) : 217-8. • Hexaquine (quinine, thiamine) : utilisation dans l’île, efficacité ? • Plaquenil (hydrochloroquine) : utilisation dans l’île, efficacité ? Effets secondaires : cutanés, digestifs, hépatiques, psychiques, oculaires, auditifs, sanguins, neurosensoriels …

10. Chikungunya : Repères thérapeutiques • Corticothérapie • Efficace sur les douleurs inflammatoires. • Quelle incidence d’une corticothérapie en phase virémique (7 premiers jours) ? • Effet immunodépresseur surajouté à l’immunodépression supposée liée à l’infection par chikungunya ? • Effet rebond à l’arrêt ? • Décompensation de tares préexistantes : diabète, insuffisance car-diaque … • Myorelaxants

11. Chikungunya : Repères thérapeutiques • Antiviraux : aucune thérapeutique actuellement reconnue in vivo (activité in vitro) • Briolant S al. In vitro inhibition of Chikungunya and Semliki Forest viruses replication by antiviral compounds : synergistic effect of interferon a and ribavirin combination. Antiviral Res 2004; 61(2) : 111-7. • Andrei G, De Clercq E. Molecular approaches for the treatment of hemorrhagic fever virus infections. Antiviral Res. 1993 Sep;22(1):45-75. • Vaccin : au stade expérimental et « confidentiel défense » • Levitt NH et al. Development of an attenuated strain of Chikungunya virus for use in vaccine production. Vaccine 1986; 4 (3). : 157-62. • Edelan et al. Phase II safety and imunogenicity study of life cikugunya virus vaccine TST-GSD-218. Am J Trop Med Hyg 200 ; 62(6) : 681-5

12. Chikungunya : Repères thérapeutiques • Immunisation passive à partir du sérum de convalescent : une idée à creuser ? • Igarashi A et al. Passive immunization of mice with rabbit antisera against Chikungunya virus and its components. Biken J. 1971 ; 14(3) : 353-5. • Phytothérapie • Possibilité d’induction enzymatique avec baisse de l’efficacité des médicaments usuels et majoration du risque d’hépatite avec le paracétamol. • Physiothérapie

13. Chikungunya : Quand hospitaliser ? • Quand hospitaliser ? • Doute diagnostic sur une autre pathologie infectieuse (autre arbo-virose, leptospirose, infection des voies urinaires, paludisme …) • Suspicion de formes compliquées • Altération état général en lien avec la fièvre, la déshydratation, l’impotence fonctionnelle. • Formes exceptionnelles (méningo-encéphalite, hépatite, atteinte cutanée, myocardite). • Décompensation d’une co-morbidité (cardiaque : insuffisance coro-naire, IVG ; rénale ; hépatique ; diabétique …). • Complications iatrogènes. • Maintien à domicile impossible par absence de recours familial et malgré la mise en place ou le renfort d’aides à domicile.

14. Chikungunya : Le maintien au domicile • Quelle surveillance à domicile ? • Hydratation et mobilité ; renfort d’heures en aide-ménagères, passages plus fréquents des IDE • Antalgie satisfaisante • Complications propres à la maladie : forte fièvre, formes cutanée vésiculo-bulleuse ou extensive … • Surveillance accrue des co-morbidité : insuffisance cardiaque, insuffisance coronaire, diabète, insuffisance rénale chronique … • Surveillance de la tolérance et des effets iatrogènes liés aux thérapeutiques mises en route.

15. Chikungunya : Conclusion • Confrontations des expériences ville - hôpital. • Beaucoup d’incertitudes sur les choix thérapeutiques. • Nécessité • d’études épidémiologiques pour cibler les formes exceptionnelles, les formes chroniques et les rechutes. • d’essais thérapeutiques.