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Endocarditis x S. bovis : a propósito de “un caso sencillo”

Endocarditis x S. bovis : a propósito de “un caso sencillo”. Harkaitz Azkune Galparsoro, J.A Iribarren Loyarte, M. Goenaga, A.Eguiluz, K. Leizaola, M.Ibarguren Unidad de Enfermedades infecciosas Donostia Ospitalea-Gipuzkoa. URGENCIAS.

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Endocarditis x S. bovis : a propósito de “un caso sencillo”

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Presentation Transcript

  1. Endocarditis x S. bovis: a propósito de “un caso sencillo” Harkaitz Azkune Galparsoro, J.A Iribarren Loyarte, M. Goenaga, A.Eguiluz, K. Leizaola, M.Ibarguren Unidad de Enfermedades infecciosas Donostia Ospitalea-Gipuzkoa

  2. URGENCIAS • MI:Mujer de 63 años que acude a urgencias por dolor lumbar + fiebre

  3. URGENCIAS • ANTECEDENTES PERSONALES: • Alergia al esparadrapo. • DM tipo 2 de reciente diagnóstico. HiperCOL. Gota. • ACxFA. Doble lesión mitral. Recambio valvular en Dic/05. Anticoagulación. • IQ: pólipo cuerpo uterino (3/07).Amigdalectomía. Fisura anal. Hemorroides. • Tto; Tertensif, digoxina, sintron, alopurinol, sinvastatina y metformina • EA:febrícula de una semana de evolución junto con lumbalgia incapacitante de 48 horas de evolución

  4. URGENCIAS • Exploración física: TA 100/60; FC 80 lpm; Tª 37’9º; eupneica. CyE, BHP, normo coloreada y afectada por el dolor. - C y c: sin hallazgos significativos. - Tórax: AC: RCA con FVM 80. Soplo sistólico eyectivo. AP: normal. - Abdomen: normal. - Espinopercusión a lo largo del eje indolora. - Lassegue u Goldwaith negativos. - EE: úlcera varicosa.

  5. URGENCIAS • Pruebas complementarias: • Analítica:Glu 253 mg/mL, Na 132 mEq/L, Leucos 15210 (N85%) INR 1’85 • Sedimento orina: 246 eritrocitos/C; 7 L/C; nitritos (-) • Rx Tórax y C. Lumbar: sin alteraciones • J.D: • LUMBALGIA DE CARACTERÍSTICAS INFLAMATORIAS + SD CONSTITUCIONAL • Actitud: • Ingreso en Reumatología

  6. Evolución durante Ingreso Hemos x2; +Sterp.sp RMN: Cambios degenerativos disco intervertebral L5-S1 Gammagrafía: patología poliarticular, probablemente degenerativa H.C a UEI, Bacteriemia x Sterp. Sp + lumbalgia+ prot valvular A descartar; Espondilodiscitis +/- EI sobre válvula prot. PLAN • Se solicita ETT-ETE. • Se inicia tto con ampicilina 12g/d + gentamicina 1mg/kg/8 h.

  7. Evolución durante el ingreso • Pruebas solicitadas: • ETT y ETE: prótesis mitral mecánica con estenosis severa y pequeñas imágenes móviles en su cara ventricular, vegetación vs trombo • Microbiología; Confirma S.bovis (CMI 0’6) • JD:EI sobre válvula protésica mitral por S bovis • Plan: • Paciente pasa a cargo de la UEI. • Se ajusta tto a ceftriaxona 2g/d. • Se solicita TAC T-A-P (dolor “pleurítico” en costado izq.)

  8. Evolución durante el ingreso • Mejoría analítica y clínica Disminución PCR, afebril • TAC T-A-P DERRAME PLEURAL BILATERAL INFARTOS ESPLENICOS

  9. Evolución durante el ingreso ¿QUIEN OPERA? ¿DE QUE OPERAR? ¿CUANDO OPERAR? EI SOBRE VALVULA PROTESICA x S.bovis CON ESTENOSIS MITRAL SEVERA + “INFARTOS” ESPLENICOS ¿EN CUANTOS TIEMPOS? ¿INFARTOS ASEPTICOS?

  10. LO QUE HICIMOS • Se comenta el caso con cirugía cardíaca (EMi severa) para IQ • Ante existencia de posible absceso esplénico se decide conjuntamente con cirujanos cardiacos, control radiológico de las imágenes esplénicas y esperar evolución, para plantear en un tiempo cirugía cardíaca y esplenectomía en 1-2 tiempos

  11. Controles radiológicos ECO ABDOMINAL • ¡¡MAS DUDAS!!: • ¿La PAAF es segura en estas condiciones? • Estando la paciente en tto ATB, ¿ el resultado de PAAF es concluyente? Gran infarto esplénico, diámetro de 10cm. Probable absceso de 3cm. TAC ABD+ PAAF Infartos esplénicos, infarto renal bilateral. Punción esplénica Cultivo de punción negativo. Leucos +

  12. Evolución durante el ingreso • Una vez “descartado” el absceso esplénico y estar la paciente estable; • Se programa para IQ de recambio valvular • Se solicita ETT de control; • Persisten imágenes compatibles con verrugas en cara ventricular de válvula mitral • Ante la persistencia de las verrugas sobre material protésico, con intención de mejorar llegada de ATB a válvula protésica, se asocia rifampicina al tto previo ¿?

  13. Evolución durante el ingreso • Esperando al día “d”… ( el día +24) Dolor brusco en costado izquierdo Shock hipovolemico, RCP avanzada por disociación electromecánica, IQ abdominal urgente, rotura de bazo purulento.

  14. Evolución durante el ingreso JUICIO DIAGNOSTICO: • EI sobre válvula mitral protésica por S. bovis. • Recambio valvular. • Émbolos sépticos: esplénicos, renales y cerebrales. • Rotura espontánea de bazo. Shock hipovolémico 2ª. Esplenectomía. Vacunación. • Úlceras arteriales en MMII. • Probables crisis parciales de origen medicamentoso CMI, FOM x Shock mixto. Estabilización Recambio valvular mecánico (Día +31) Post-operatorio complicado, pero satisfactorio Alta (Día +65), tras 5 sem ATBpost IQ

  15. Criticando, analizando, nuestra labor y con intención de aprender … os invito a zambulliros en mi mar de dudas: • ENDOCARDITIS + INFARTOS ESPLENICOS, • DUDAS PLANTEADAS: • ¿Qué OPERAR? • ¿TIEMPOS OPERATORIOS? • ¿Quién OPERA? • ¿SON LOS INFARTOS ASEPTICOS? • ¿LA PAAF ES SEGURA? • ¿…Y FIABLE PARA EL DIAGNOSTICO? • ¿ESTA BIEN ASOCIADA LA RIFAMPICINA? • ¿DEBEMOS FIARNOS DE LA OPINION DE LOS CIRUJANOS?

  16. “la salud es algo demasiado importante como para dejarlo solo en manos de los médicos”Voltaire Eskerrik asko / muchas gracias

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