Sesión Clínica Fístulas rectouretrales

1. Sesión Clínica Fístulas rectouretrales Dra. Housari

2. Varón de 70 años • Prostatectomía radical laparoscópica por adenocarcinoma de próstata en otro centro • Sin afectación extraprostáticay márgenes quirúrgicos negativos

3. 17 día postquirúrgico: • Neumaturia • Fecaluria • Cistouretrografíaascendente y miccional

4. Sonda vesical • Tratamiento con ciprofloxacino • Colostomía transversa lateral izquierda Remitido a nuestro hospital 2 meses • Colonoscopia izquierda : canal anal orificio limpio de 4mm que corresponde al orificio fistuloso

5. 3 meses • Fistulectomía por vía transesfinteriana posterior de Bevan-York Mason (aposición de colgajo glúteo sobre sutura de pared rectal posterior) • Anatomía patológica: trayecto fistuloso sin alteraciones histológicas

6. Alta al 5º día con sonda vesical y ciprofloxacino • Al mes se retira sonda vesical comprobando la ausencia de síntomas • A los 2 meses asintomático y con cistouretrografía de control • Pendiente de cierre de colostomía

7. Fístulas recto-uretrales

8. Etiología • Congénitas • Enfermedad inflamatoria intestinal • Infecciones • Neoplasias • Traumatismos pélvicos Iatrógenas

9. Iatrógenas • Patología prostática (60%): Prostatectomía radical • Radioterapia/Braquiterapia • HIFU (high-intensityfocusedultrasoundtherapy) • Criocirugía • Patología colorrectal

10. Prostatectomía radical • “Rarecomplicationthat can lead todisastrousconsequencesforthepatient” • Abierta o laparoscópica (0,7-3,9%) • Factores predisponentes: • Enfermedad localmente avanzada • Radioterapia • Prostatitis bacterianas • RTU (resección transuretral) • Biopsias múltiples Rectal injuryocurring at radical retropubicprostatectomyforprostatecancer: etiology and treatment. McLaren RH, Barrett DM. Urology 1993; 42:401-5

11. Si se visualiza la lesión intraoperatoriamente: • Sutura primaria • Derivación urinaria • Dieta de absorción alta vs colostomía de protección • Si no se visualiza la lesión Fístula rectouretral

12. Clínica • Neumaturia • Fecaluria • Salida de orina por el recto • Disuria e infecciones urinarias de repetición • Diarrea

13. Exploración física • Exploración general • Tacto rectal

14. Pruebas complementarias • Urología: • Entrevista clínica y niveles de PSA • Cistoscopia • Cistouretrografía retrógrada y miccional

15. Proctología: • Escala de Wexner • Manometría • Rectoscopia • Biopsia • RMN abdominal

16. Tratamiento • Conservador • Quirúrgico

17. Conservador • Derivación urinaria: • Sonda vesical • Talla suprapúbica • Colostomía de protección Inflamación local extensa y sepsis

18. Cierre espontáneo en el 60% tras la derivación urinaria ± colostomía • Primeros 2 meses • Ninguno asociaba fecaluria Rectourethral fistula followinglaparoscopic radical prostatectomy. Chun L, Abbas MA, TechColoproctol 2011; 15: 297-300

20. Quirúrgico • Depende de: • Etiología y morfología • Condición basal del paciente • Experiencia del cirujano • Existencia de patología urinaria o rectal • Momento de la intervención: 6 meses “Resolución previa de cualquier proceso infeccioso”

21. Quirúrgico • Transanal • Transesfinterianaposterior • Perineal

22. Transanal • Técnica de reparación transanal de Latzko • Colgajo de avance mucoso con o sin malla biológica • “Microcirugía transanal endoscópica (TEM)” • “Sellantes biológicos de fibrina”

23. Transanal • 67% de éxito • Mínimo dolor postoperatorio • Posibilidad de repetir el procedimiento (83%) • No útil en fístulas por enfermedad de Crohn ni en fístulas traumáticas Rectal advancementflaprepair of rectourethral fistula: a 20 yearexperience. Garofalo TE, Delaney CP. Dis Colon Rectum. 2003; 46:762-9.

24. Transesfinteriana posterior de Bevan-York Mason

29. Técnica de Bevan-York Mason • Acceso a través de tejidos no cicatrizales • Buen campo de exposición con menor sangrado • Incontinencia fecal <1% (biofeedback) • Imposibilidad de interponer tejido vascularizado • Dolor postoperatorio, complicaciones de la herida, fístula rectal • Contraindicaciones: • Radioterapia previa • Incontinencia fecal

30. Éxito 100% (seguimiento 24 meses) • 2 pacientes incontinencia urinaria y 2 con estenosis uretral • No incontinencia fecal ni estenosis anal ( un paciente con soiling) • No complicaciones de la herida ni fístula rectal Outcome of a Modified York Mason Technique in MenWithIatrogenicUrethrorectal Fistula After Radical Prostatectomy. Rouanne M, Vaessen C. Dis Colon Rectum 2011; 54: 1008-1013

32. Perineal

33. Perineal • Buena exposición de la uretra • Interposición de colgajos musculares pediculados (gracilis, dartos, glúteo mayor) • Útil en fístulas grandes, complejas y radiadas • Tratamiento concomitante de la estenosis uretral • Presencia de tejido cicatrizal • Impotencia por lesión neurovascular • Estenosis uretral o incontinencia urinaria • Complicaciones del pedículo muscular

34. 74 pacientes: 68 gracilis y 6 otros colgajos • 35 a cirugía: • 100% éxito (20 meses seguimiento) • No estenosis uretral • 1 infección herida y 1 parestesias en muslo • 39 a RT (34 parche de mucosa oral): • 84% éxito • 7 estenosis uretral • 10% derivación urinaria permanente • 31% colostomía permanente • 1 infección herida Manegment of Surgical and RadiationInducedRectourethral Fistulas WithanInterpositionMuscleFlap and SelectiveBuccalMucosalOnlayGraft. Vanni A.J, Buckley C. TheJournal of Urology 2010; 184: 2400-4

35. Indicaciones de Cirugía • Estadio I: < 4cm del margen anal • Estadio II: > 4cm del margen anal Transanal No irradiadas York Mason • Estadio III: < 2cm diámetro • Estadio IV: > 2cm diámetro Irradiadas Perineal con colgajos • Estadio V: gran tamaño y complejidad

36. Postoperatorio • Cistouretrografía control • Retirada de sonda vesical a las 6-8 semanas • Cierre de colostomía a los 3 meses

37. Conclusiones • Múltiples procedimientos • Estudios heterogéneos con pocos casos y corto período de seguimiento • Individualizar el tratamiento • Primer intento de reparación debe ser el definitivo

38. Bibliografía • Rectourethral fistula following laparoscopic radical prostatectomy. Chun L , Abbas MA. TechColoproctol (2011) 15:297–300 • Outcome of a Modified York Mason Technique in MenWithIatrogenicUrethrorectal Fistula After Radical Prostatectomy. Rouanne M, Vaessen C. Dis Colon Rectum 2011; 54: 1008-13 • Manegmentof Surgical and RadiationInducedRectourethral Fistulas WithanInterpositionMuscleFlap and SelectiveBuccalMucosalOnlayGraft. Vanni A.J, Buckley C. TheJournal of Urology 2010; 184: 2400-4 • Incidence, ClinicalSymptoms and Management of Rectourethral Fistulas After Radical Prostatectomy. Thomas C, Jones J. TheJournal of Urology. 2010; 183: 608-12 • GracilisMuscleTranspositionforIatrogenicRectourethral Fistula. Zmora O, Potenti FM. Annals of Surgery. 2003; 4: 483-7 • Tratamiento de la fístula rectouretral tras prostatectomía radical mediante la exposición transesfinteriana posterior de York Mason. Pera M, Alonso S. CirEsp 2008; 84: 323-7 • The York Mason Technique forRectourethral Fistulas. Crippa A, Dalloglio MF. Clinics 2007; 62: 699-704