Başağrısında Akılcı İlaç Kullanımı

1. Başağrısında Akılcı İlaç Kullanımı Prof.Dr.Attila Oğuzhanoğlu Pamukkale Üniversitesi Tıp Fakültesi Nöroloji AD.

2. Akılcı İlaç Kullanımı-Tanım • 1985 yılı-Nairobi-Dünya Sağlık Örgütü Toplantısı, • Kişilerin, klinik bulgularına ve bireysel özelliklerine göre: • uygun ilaca, • uygun süre ve dozda, • en düşük maliyette ve kolayca ulaşabilmeleri…dir. 17.Pratisyen Hekim Kongresi, 08-11 Kasım 2012, Pine Bay Resort Hotel

3. Prevalans(Genel BA, yaşam boyu prevalans, genel nüfus (%)) Çalışma Yaş Erkek Kadın Toplam Ülke Crisp-1977 Erş. 69 94 İngiltere Linet-89 12-29 91 95 ABD Nikiforow-81 >15 69 83 77 Finlandiya Rasmussen-91 25-64 93 99 96 Danimarka Göbel-94 ? ? ? 71 Almanya 17.Pratisyen Hekim Kongresi, 08-11 Kasım 2012, Pine Bay Resort Hotel

4. SINIFLAMA 14 GRUP VAR Birincil BA, İkincil BA, Nevralji ve yüz ağrıları. UBD-20042. Sürüm 17.Pratisyen Hekim Kongresi, 08-11 Kasım 2012, Pine Bay Resort Hotel

5. 1.Migren, 2.Gerilim tipi ba, 3.Küme ba ve diğer TOS, 4.Diğer birincil BA. BİRİNCİL BA 17.Pratisyen Hekim Kongresi, 08-11 Kasım 2012, Pine Bay Resort Hotel

6. 5. Baş ve boyun travmasına bağlanan BA, 6. Kraniyal ya da servikal damarsal bozukluklara bağlanan BA, 7. Damarsal olmayan kafaiçi bozukluklarına bağlanan BA, 8. Bir maddeye ya da bunun bırakılmasına bağlanan başağrısı, 9. Enfeksiyona bağlanan BA, 10. Homeostazis bozukluğuna bağlanan BA, 11. Kranium, ya da diğer fasiyal yapıların bozukluklarına bağlanan BA ya da yüz ağrısı, 12. Psikiyatrik bozukluğa bağlanan başağrısı ………………………………………………………………………………………………………………………….. 13. Kraniyal nevraljiler ve yüz ağrısının merkezi nedenleri 14. Diğer başağrısı, kraniyal nevralji, santral ya da birincil yüz ağrısı İKİNCİL BAŞAĞRILARI 2 17.Pratisyen Hekim Kongresi, 08-11 Kasım 2012, Pine Bay Resort Hotel

7. Başağrısı(BA) tanısında hedefler 1-Birincil-ikincil BA ayırımı yapılması, 2-En az iki tanı basamağına değin tanı kümesinin belirlenmesi. 17.Pratisyen Hekim Kongresi, 08-11 Kasım 2012, Pine Bay Resort Hotel

8. Temel Algoritma 1 Tanı Algoritması Migren sağaltım algoritması Küme BA sağaltım algoritması GBA sağaltım algoritması

9. Uyarıcı belirtiler -50 yaşından sonra başlama, -Ani başlangıç, -Gittikçe artış, -Ca ya da HIVli hasta, -Sistemik hastalık varlığı, -Fokal nörolojik semp., -Papilödem. 17.Pratisyen Hekim Kongresi, 08-11 Kasım 2012, Pine Bay Resort Hotel

10. Güven verici işaretler •Erken yaşta başlangıç, •Kararlı örüntü, •Aile öyküsü +, •Adete eşlik etmesi, •Farklı yerleşimler. 17.Pratisyen Hekim Kongresi, 08-11 Kasım 2012, Pine Bay Resort Hotel

11. BA’lı Hasta Evet Hayır Olası tehlike Tehlike YOK Hasta çok genç ya da yaşlı mı? Algoritma 2Birincil-İkincil? BA yeni mi başlamış?(< 6ay) İleri inceleme ya da sevk BA Tanı algoritması BA çok akut mu? Yakınma atipik ya da yinelemesiz mi? Ya da NM bozuk mu? Belirtiler: Döküntü Düzelmeyen nörolojik defisit, ağrı ya da duyarlılık, kaza, kafa trauması Enfeksiyon, HT

12. Algoritma 3İlk Kez BA Evet Ateş, nezle, kusma, diyare? ÜSYE, G.enterit. Ense sert., bilinç bul., ateş? SAK, Menenjit. Travma Sub-epiduralhematom. Fokalnör. bulgu BİK, iskemi. Hayır Ağrılı, kırmızı göz. Akut glokom. İlaç, alkol vb. kesme öyküsü. Kesilme BA. Trav.+boyun yüz ağrısı. Arter disseksiyonu. Tek yanlı, zonk., bul., kusma. Olası migren? 17.Pratisyen Hekim Kongresi, 08-11 Kasım 2012, Pine Bay Resort Hotel

13. Birincil BA Sağaltım(Genel İlkeler) 1-Sıkı bir doktor-hasta ilişkisi, 2-Güven ilişkisi, 3-Hasta başağrısı günlüğü, 4-Kar/zarar hesabı, 5-Yapısal bir lezyonun olmadığının güvencesi. 17.Pratisyen Hekim Kongresi, 08-11 Kasım 2012, Pine Bay Resort Hotel

14. Sağaltıma Giriş(Tetik Etmenler) 17.Pratisyen Hekim Kongresi, 08-11 Kasım 2012, Pine Bay Resort Hotel

15. İlaç Öncesi Önlemler 1 1- Tetik etmenlerden uzaklaşma, 2- Fizyoterapi, 3- Aşırı ilaç kullanmaktan kaçınma. 17.Pratisyen Hekim Kongresi, 08-11 Kasım 2012, Pine Bay Resort Hotel

16. İlaç Öncesi Önlemler 2 • Fizyoterapi: • Relaksasyon eğitimi, • Biofidbek, • Stress denetimi, biliş.-dav. eğitim, • Pozisyon düzeltme, • Ergonomik öneriler, • Masaj, • TENS, • Sıcak-soğuk uygulama, • Manuel terapiler. Bireysel Fizyoterapist 17.Pratisyen Hekim Kongresi, 08-11 Kasım 2012, Pine Bay Resort Hotel

17. Atak sağaltımı ilkeleri 1-Migren mi/GBA mı?, 2-İlaç seçimi, 3-Eşlik eden belirtiler, 4-Önceki ilaçlar, 5-Kontrendikasyonlar, 6-Yan etkiler, 7-Doz, 8-Uygulama biçimi. 17.Pratisyen Hekim Kongresi, 08-11 Kasım 2012, Pine Bay Resort Hotel

18. 1.1 Aurasız migren tanı ölçütleri A. B-D’yi karşılayan en az 5 atak, B. 4-72 saat süren başağrısı atakları (tedavi edilmemiş veya başarısız tedavi edilmiş), C. Başağrısı izleyen özelliklerden en az ikisine sahiptir: 1. tek taraflı yerleşim, 2. zonklayıcı nitelik, 3. orta veya şiddetli ağrı, 4. günlük fiziksel aktivite (örneğin yürüme veya merdiven çıkma) ile artış ya da onlardan kaçınmaya neden olma. D. Başağrısı sırasında aşağıdakileden en az birisi: 1. bulantı ve/veya kusma 2. fotofobi ve fonofobi E. Başka bir bozukluğa bağlanamaz 17.Pratisyen Hekim Kongresi, 08-11 Kasım 2012, Pine Bay Resort Hotel

19. MigrenAtak Sağaltımı 1- Antiemetik, 2- Basit Analjezik/NSAİ, 3- BA/NSAİ + antiemetik, 4-Triptanlar 5- Ergo bileşikleri. 17.Pratisyen Hekim Kongresi, 08-11 Kasım 2012, Pine Bay Resort Hotel

20. NSAİ • Diklofenak, • Naproksen, • Flurbiprofen, • Mefenamik asit, • İndometazin, 17.Pratisyen Hekim Kongresi, 08-11 Kasım 2012, Pine Bay Resort Hotel

21. Ergo Bileşikleri • Ergotamin tartarat, • Dihidroergotamin 17.Pratisyen Hekim Kongresi, 08-11 Kasım 2012, Pine Bay Resort Hotel

22. Triptanlar 17.Pratisyen Hekim Kongresi, 08-11 Kasım 2012, Pine Bay Resort Hotel

23. Triptanların Kontrendikasyonları • 1-MAO inhibitörü alımı, • 2-Denetimsiz HT, • 3-Kr.AH, AkİKH, Prinzmetal anjina, 17.Pratisyen Hekim Kongresi, 08-11 Kasım 2012, Pine Bay Resort Hotel

24. Triptanların Yan etkileri • Göğüs rahatsızlığı, • Kızarma, ateş basması, • Parestezi, • Baş dönmesi, • Uykululuk, • Bulantı 17.Pratisyen Hekim Kongresi, 08-11 Kasım 2012, Pine Bay Resort Hotel

25. Profilaksi ilkeleri 1- Ne zaman? 2- Sorunun ve etkinin belgelenmesi, 3- Süre? 4- İlaç seçimi: -Kontrendikasyonlar, -Yan etkiler. 5- Önceki ilaçların etkisi, 6- İlaç dozu. 17.Pratisyen Hekim Kongresi, 08-11 Kasım 2012, Pine Bay Resort Hotel

26. ProfilaksiNe zaman? 1-Atak sağaltımına karşın yineleyen ataklar, 2-İlaç aşırı kullanımına yol açan sık ataklar, 3-Akut atak sağaltımına kontrendikasyon, 4-İstisna ataklar, 5-Hasta tercihi. 17.Pratisyen Hekim Kongresi, 08-11 Kasım 2012, Pine Bay Resort Hotel

27. Profilaktik İlaçlar 1-Beta-blokürler, 2-Antiserotonin, 2-Trisiklik A.D., 3- Ca kanal blokürleri, 4-Antiepileptikler, 5- Diğerleri. 17.Pratisyen Hekim Kongresi, 08-11 Kasım 2012, Pine Bay Resort Hotel

28. Profilaktik İlaçlarAHS-AAN Önerisi 17.Pratisyen Hekim Kongresi, 08-11 Kasım 2012, Pine Bay Resort Hotel

29. Birlikte Bulunan Hastalıklar 17.Pratisyen Hekim Kongresi, 08-11 Kasım 2012, Pine Bay Resort Hotel

30. Profilakside sınırlamalar 17.Pratisyen Hekim Kongresi, 08-11 Kasım 2012, Pine Bay Resort Hotel

31. 2.1 Epizodik GBA Tanı ölçütleri: A. En az üç aydır ayda 1 gün veya daha sık ancak 15 günden az ortaya çıkan ( Yıl-da 12 gün veya daha fazla ve yılda 180 günden az) ve B-D ölçütlerini karşılayan en az 10 atak B. 30 dakikadan 7 güne kadar süren baş-ağrısı C. Başağrısı aşağıdaki özelliklerden en az ikisine sahiptir: 1. bilateral yerleşim 2. sıkıştırıcı/basıcı (zonklayıcı olmayan) karakter 3. hafif veya orta şiddet 4. yürüme ya da merdiven çıkma gibi rutin fizik aktivite ile şiddetlenmez D. Aşağıdakilerden her ikisi: 1. bulantı ya da kusma yok (İştahsızlık olabilir) 2. fotofobi ya da fonofobiden sadece biri E. Başka bir bozukluğa bağlanamaz 17.Pratisyen Hekim Kongresi, 08-11 Kasım 2012, Pine Bay Resort Hotel

32. GBAAkut (abortif) sağaltım • Analjezikler: • Aspirin, • Parasetamol, • NSAİ ilaçlar: • İbuprofen, • Ketoprofen • Naproksen, • Diklofenak, • Ketoralak, • Kombinasyonlar: • ASA+kafein, • Parasetamol+kafein • ASA+fenobarbitürat+kafein, • Triptanlar ?, • Kas gevşeticiler 17.Pratisyen Hekim Kongresi, 08-11 Kasım 2012, Pine Bay Resort Hotel

33. GBA-SAĞALTIM(Birliktelik) 1-EpiGBA -Fizyoterapi/davranışsal, -Analjezik, NSAİ, 2-EpiGBA+Migren -Triptanlar, 3-KrGBA+ İAB -İlaçları kes! 3-KrGBA -TAD 17.Pratisyen Hekim Kongresi, 08-11 Kasım 2012, Pine Bay Resort Hotel

34. İAB Klinik • İAB sorumlu ilaçlar*: *:Limmroth V, et al. Neurology. 2002 Oct 8;59(7):1011-4. 17.Pratisyen Hekim Kongresi, 08-11 Kasım 2012, Pine Bay Resort Hotel

35. UBD Tanı Ölçütleri* A 8.2 İlaç Aşırı Kullanım BA Tanı ölçütleri: A. BA ayda 15 gün ya da daha çoktur B. 3 aydan uzun süredir, düzenli olarak 8.2nin altbiçimlerinde tanımlanmış olan akut/semptomatik sağaltım ilaçlarının bir ya da daha çoğunun kullanımı vardır 1. Ergotamin, triptanlar, opiodler ya da birleşik ilaçların düzenli biçimde 3 aydan uzun süredir, ayda 10 gün ya da daha çok kullanımı vardır 2. Basit analjeziklerin ya da ergotamin, triptanlar, analjezikler, opiodlerin her hangi bir birleşiminin, herhangi bir sınıf ilacın tekli aşırı kullanımı olmaksızın, düzenli biçimde 3 aydan uzun süredir, ayda 15 gün ya da daha çok kullanımı vardır C. Başağrısı, ilaç aşırı kullanım sırasında gelişmiş ya da belirgin biçimde kötüleşmiştir. D. Başağrısı, aşırı kullanılan ilacın kesilmesinden sonraki 2 ay içinde kesilir ya da önceki düzeyine iner. *Headache Classification Committee: Olesen J et al. Cephalalgia, 2006,26,742–746. 17.Pratisyen Hekim Kongresi, 08-11 Kasım 2012, Pine Bay Resort Hotel

36. GBAProfilaktik Sağaltım • Ne zaman profilaksi ? -Atak sağaltıcı ilaçların aşırı kullanımı -Özürlülük 2 atak/hafta Atak süresi: 3-4 saat Şiddet  17.Pratisyen Hekim Kongresi, 08-11 Kasım 2012, Pine Bay Resort Hotel

37. Profilaksi ilkeleri -Düşük dozla başlayıp arttırmalı, -2-3 hafta deneme süresi, -2-6 aylık sağaltım dönemi, -Analjezik aşırı alımından kaçınılmalı. 17.Pratisyen Hekim Kongresi, 08-11 Kasım 2012, Pine Bay Resort Hotel

38. Profilaksi İlaçları* • TAD, • Amitriptilin, • Klomipramin, • TetraAD • Maprotilin, • Mianserin, • NaSSA • Mirtazapin • Kas gevşeticiler, • Tizanidin, • SSRİ ? • Bt Toksini? *: Plasebo kontrollü çalışmalar 17.Pratisyen Hekim Kongresi, 08-11 Kasım 2012, Pine Bay Resort Hotel

39. ProfilaktikİlaçlarEFNS Önerisi 17.Pratisyen Hekim Kongresi, 08-11 Kasım 2012, Pine Bay Resort Hotel

40. GBA- Prognoz • Alman çalışması*, ort. GBA süresi :10,3 yıl, • Klinik çalışmalar: 13-19,9 yıl *: Gobel H, Cephalalgia, 1994;14:97-106 17.Pratisyen Hekim Kongresi, 08-11 Kasım 2012, Pine Bay Resort Hotel

41. Kötü prognoz göstergeleri • Depresyon, • Anksiyete, • Migren/GBA birlikteliği, • Uyku sorunları, • İlaç aşırı kullanımı. 17.Pratisyen Hekim Kongresi, 08-11 Kasım 2012, Pine Bay Resort Hotel

42. Teşekkürler 17.Pratisyen Hekim Kongresi, 08-11 Kasım 2012, Pine Bay Resort Hotel