E.O. OSPEDALI GALLIERA S.C. di Gastroenterologia Direttore: Dott. Paolo MICHETTI “Il ruolo della Ecoendoscopia”

1. E.O. OSPEDALI GALLIERA S.C. di Gastroenterologia Direttore: Dott. Paolo MICHETTI “Il ruolo della Ecoendoscopia” “La Pancreatite acuta: tempi, diagnosi, terapia” Sestri Levante, 20 gennaio 2007 Dott. Massimo OPPEZZI

5. “ESCLUSO IL FATTO CHE IL LINEARE PUO’ ESSERE OPERATIVO, NON VI SONO DIFFERENZE NELLA EFFICACIA DIAGNOSTICA TRA EUS RADIALE E LINEARE.” Kohut M, Endoscopy 2002; 34: 299-303 Seifert H, Gastrointest Endosc 2004; 60: 61-67

6. EUS – Le Indicazioni “ACCADEMICHE” STUDIO DEL BARRETT STUDIO DEL LES ( ACALASIA) STUDIO I.B.D. … e tutto quello che volete… “SELEZIONATE” PATOLOGIA DELLE VIE BILIARI LITIASI NEOPLASIE (IDUS – EDUS) PATOLOGIA ANO- RETTALE “CERTIFICATE” STAGING NEOPLASIE ESOFAGO RETTO PANCREAS (FNA) STOMACO POLMONE STUDIO LESIONI SOTTOMUCOSE (FNA)

7. EUS e Pancreatite Acuta:3 Domande • Quale ruolo nella diagnostica d’immagine iniziale? • Quale ruolo nella diagnostica eziologica? • In quale periodo dell’attacco acuto EUS ed EUS-FNA possono giocare un ruolo?

8. Risposta 1 Valutazione di severità: CT gold standard EUS dà una buona visualizzazione loco-regionale. Non esistono studi comparativi, ma l’estensione della necrosi è visualizzata meglio dalla CT

9. EUS non può sostituire CT come indagine di riferimento Endoscopy 2006;38 (S1): 521-522

10. Risposta 3 EUS ha un ruolo potenziale nella gestione delle complicanze precoci. Raccolte liquide – infezioni potrebbero essere punte e drenate, ma nello stadio iniziale sono diffuse e non capsulate. L’unico ruolo possibile per EUS FNA potrebbe essere la conferma di una infezione Endoscopy 2006;38 (S1): 521-522

11. Risposta 2

12. Eziologia della P. Acuta Pancreatite acuta biliare Pancreatite acuta alcoolica Pancreatite acuta idiopatica

13. Pancreatite ac. biliare Sivak, 2002: “Quando il quadro clinico suggerisce fortemente la presenza di litiasi coledocica il trattamento è semplice: l’ ERCP diagnostica e terapeutica rappresenta l’intera strategia”. Sivak MVJ, Gastrointest Endosc 2002; 56 (6 Suppl): S175-7

14. Pancreatite ac. biliare Di fronte a quadri clinici e strumentali equivoci o non chiari (paz. a bassa- media probabilità di litiasi biliare) oggi è necessario ricorrere a metodi non invasivi o minimamente invasivi per evitare ERCP non necessarie. Scheiman JM, Am J Gastr 2001; 96: 2900-4 Liu CL, Gastrointest Endosc 2001; 54: 325-30

17. Pancreatite ac. biliare Studi comparativi dimostrano una accuratezza diagnostica simile tra EUS e MRCP ( migliori rispetto a hCT), Ma alcuni lavori dimostrano una superiorità di EUS per i piccoli (< 5 mm) calcoli e lo sludge biliare, specie in presenza di dotti biliari non dilatati Rosch T, J Gastrointest Surg 2001; 5: 223-8 Sivak MVJ, Gastrointest Endosc 2002; 56 (6 Suppl): S175-7 Deprez P, Acta Gastroenterol Belg 2000; 63: 295-8 Aubè C, Am J Roentgenol 2005; 184: 1062-67 Zidi SH, Gut 1999; 44: 118-122 Scheiman JM, Am J Gastr 2001; 96: 2900-4 De Ledinghen V, Gastrointest Endosc 1999; 49: 26-31

19. Pancreatite ac. biliare Nei paz. classificati a rischio intermedio, CBDS vengono trovati nel 20-50% dei casi In questo range di probabilità EUS rappresenta la metodica più “cost-effective” Sahai AV, Gastrointest Endosc 1999; 49: 334-43 Arguedas MR, Am J Gastr 2001; 96: 2892-9 Palazzo L, Gastroint Endosc 2002; 54 (4 Suppl): S49-57

20. Pancreatite ac. idiopatica Fino al 20% delle Pancreatiti Acute vengono classificate come idiopatiche: Lo sono veramente??

21. Pancreatite ac. idiopatica Stigmate cliniche o biochimiche di autoimmunità sono presenti sino nel 40% dei pazienti con pancreatite “idiopatica” Clin Gastroent Hepat 2005; 3: 903-909

22. Pancreatite ac. Idiopatica ? Escludere: microlitiasi pancreas divisum pancreatite cr. focale IPMT – Tumori SOD

28. Non vi è un ruolo per la EUS nella diagnostica della colelitiasi, ma può evidenziare microlitiasi dove le altre metodiche non sono riuscite

33. Pancreatite ac. Idiopatica CONCLUSIONE: Non dovrebbe essere posta diagnosi di “Pancreatite idiopatica” senza che sia stata effettuata EUS, perché EUS è in grado di trovare “una causa” nell’ 80% dei casi Tandon M,Am J Med 2000; 109: 196-200 Norton SA, Br J Surg 2000; 87: 1650-5 Liu CL, Gastrointest Endosc 2000; 51: 28-32 Chak A, Gastrointest Endosc 1999; 49: 599-604 Liu CL, Gastrointest Endosc 2001; 54: 325-30

34. Come ottimizzare i tempi?

35. IDUSIntraDuctal UltraSonography L’ accuratezza per la diagnosi di CBDS è molto alta, raggiungendo il 100%. L’alta frequenza delle minisonde (15-20 MHz) offre una risoluzione migliore di EUS standard Ma il diametro della sonda ( 2 mm ) richiede ERCP Evita ES non necessarie ma non ERCP Moon JH, Am J Gastr 2005; 100: 1051-57 Catanzaro A Gastrointest Endosc 2003; 57: 712-4

36. Foto moon 1-2

38. Catheter probe extraductal EUS reliably detects distal common bile duct abnormalitiesH.Seifert et al.Gastrointestinal Endoscopy, 60, 1, 61-67“EDUS”

41. IERI: E.O.OSPEDALI GALLIERA STRUTTURA COMPLESSA DI GASTROENTEROLOGIA Servizio di Endoscopia Digestiva Dott. Massimo Oppezzi L’Ecoendoscopia nella patologia litiasica delle vie biliari EUS-CP Puntura transduodenale delle vie biliari per ottenere un colangiografia LIMITE: attuale assenza di capacità TERAPEUTICA

42. Oggi:EURCP

43. EUS diagnosis and simultaneous endoscopic retrograde cholangiography treatment of common bile duct stones by using an oblique-viewing echoendoscopeR Rocca, C De Angelis et al Gastrointest Endosc 2006; 63: 479-484 19 pazienti a rischio intermedio di CBDS, non indicazione urgente US negativa, 6/6 MRCP negative Ecoendoscopio Olympus radiale, a visione obliqua, 7.5 MHz, canale da 2.2 mm

44. RISULTATI: CBDS 4 pz (2-4 mm), Sludge 12 pz, segni di P. Cronica 3 pz (no EURCP) Tempo medio procedura: 27’ – Tempo medio EUS: 7’ Procedura sicura e fattibile EURCP e EDUS proponibili per la diagnosi e il trattamento simultaneo di patologie biliari In particolare EURCP pare proponibile come procedura di prima linea nei pazienti a rischio intermedio di CBDS

45. “..follow the echo..”