IL RUOLO DELLA LAPAROSCOPIA

1. IL RUOLO DELLA LAPAROSCOPIA Aldo Dal Pozzo

2. Stadiazione laparoscopica del cancro del pancreas LAPAROSCOPIA E PANCREAS • tasso di resecabilità del ca pancreatico al momento della diagnosi è del 20% circa • metastasi occulte preoperatoriamente fino al 30%? • scopo  ridurre il n° di laparotomie non seguite da resezioni • tecnica  extended laparoscopy ed ecografia i.o. Conlon e coll. hanno identificato correttamente la non resecabilità di 41/108 pazienti • rinnovato interesse se si prevede un gesto laparoscopico pallliativo (es. epatico-digiuno anastomosi)

3. TERAPIA CHIRURGICA LAPAROSCOPICA DELLE MALATTIE INFIAMMATORIE ACUTE Pancreatite acuta • trattamento laparoscopico della necrosi infetta e dell’ascesso pancreatico • APPROCCIO INFRACOLICO-MESOGASTRICO • APPROCCIO RETROPERITONEALE • APPROCCIO TRANSGASTRICO pazienti selezionati in base alla gravità della sepsi e dell’insufficienza multiorgano possono avvalersi di una combinazione di un approccio percutaneo con quello laparoscopico, allo scopo di ridurre il trauma chirurgico avendo ben chiaro che il riferimento è il drenaggio laparotomico

4. TERAPIA CHIRURGICA LAPAROSCOPICA DELLE MALATTIE INFIAMMATORIE ACUTE Pseudocisti pancreatiche INDICAZIONE  DIAMETRO > 6 CM DOPO 6 SETTIMANE DALLA DIAGNOSI TERAPIA  DRENAGGIO PERCUTANEO DRENAGGIO PERENDOSCOPICO DRENAGGIO INTERNO CHIRURGICO (OPEN O LAPS) in laparoscopia sono stati eseguiti: CISTOGASTROSTOMIA sec. PARK-HENIFORD (attrav. il piccolo omento) CISTOGASTROSTOMIA TRANSGASTRICA CISTOGASTROSTOMIA ENDOGASTRICA (T. Mori et al) CISTODIGIUNOSTOMIA L/L O ROUX-EN-Y in letteratura vi sono poche serie pubblicate con più di 10 casi (Mori 14, Park 25, Hauters 17) tasso di successo 80-85%, recidive 8-18%, complicanze 8%, conversione 10%

5. TERAPIA CHIRURGICA LAPAROSCOPICA Cancro della testa del pancreas e’ stata dimostrata la fattibilità tecnica con tasso di complicanze sovrapponibile poche serie pubblicate: Gagner, Huscher principali obiezioni il trauma parietale rappresenta una piccola parte del trauma chirurgico totale intervento molto complesso sia nella fase demolitiva sia in quella ricostruttiva attualmente in letteratura c’è un consenso sull’assenza di beneficio dell’approccio laparoscopico alla DCP

6. TERAPIA CHIRURGICA LAPAROSCOPICA Pancreasectomia distale ed enucleazione dalla prima dimostrazione riportata da Gagner nel 1992 sono apparse via via sempre più osservazioni, ma le serie raramente superano più di 20 casi 204 casi della letteratura (da Mabrut 2003) eziologia n° % tumori neuroendocrini 102 50 insulinomi 82 40,2 altri tumori non secernenti 20 9,8 cistoadenomi 51 25 mucinosi 31 15,2 sierosi 7 3,4 non precisati 13 6,4 pancreatite cronica 20 9,8 cisti del pancreas 11 5,4 adenocarcinomi 8 3,9 T.I.P.M.P. 2 1 altri 10 4,9

7. TERAPIA CHIRURGICA LAPAROSCOPICA serie europea multicentrica (da Gigot 2005) 127 pazienti dal 1995 al 2002 25 centri europei 4 centri con più di 10 pazienti ecografia operativa 44% pancreasectomia corpocaudale  dissezione da destra a sinistra nell’82% transezione del pancreas 90%  stapler lineare da 4,8 mm, 9% ultracision, 1% forbice monopolare sutura del wirsung e della trancia 4 e 20% colla di fibrina sulla trancia 16%

8. TERAPIA CHIRURGICA LAPAROSCOPICA serie europea multicentrica (da Gigot 2005) EZIOLOGIA malattie benigne 111 malattie maligne 16 insulinoma 22 insulinoma maligno 3 neoplasie neuroendocr. 20 neoplasie neuroendocr. 5 cistoadenoma sieroso 21 cistoadenocarcinoma 2 mucinoso 26 adenocarcinoma duttale 4 pseudocisti 4 metastasi (rene) 2 IPM localizzato 4 pancreatite cronica 11 altro 3

9. TERAPIA CHIRURGICA LAPAROSCOPICA serie europea multicentrica (da Gigot 2005) TIPO DI INTERVENTO N° SUCCESSI enucleazione 22 21 (95%) splenopancreasect. distale 27 24 (89%) pancreasect. distale con conservaz. milza 69 58 (84%) DCP 3 3 resezione parziale di cisti 1 1

10. TERAPIA CHIRURGICA LAPAROSCOPICA serie europea multicentrica (da Gigot 2005) CONVERSIONE 14% alla fine dell’esplorazione per cause oncologiche  6 pazienti durante l’intervento  11 pazienti difficoltà di esposizione o dissezione  8 pazienti sanguinamento  2 pazienti invasione del margine chirurgico  1 paziente

11. TERAPIA CHIRURGICA LAPAROSCOPICA serie europea multicentrica (da Gigot 2005) TEMPO MEDIO DI INTERVENTO 190 min. (65-400) enucleazione 120 min. (65-290) DSP 195 min. (90-290) DP con SP 200 min. (65-400) DCP 300 min. (250-500) PERDITE EMATICHE > 300 ml (23%)

12. TERAPIA CHIRURGICA LAPAROSCOPICA serie europea multicentrica (da Gigot 2005) COMPLICANZE mortalità  0% morbilità  39% generale  11% locale (sanguinamento)  6% locale correlata al pancreas fistole 14% raccolte 14% fistole+raccolte 3%

13. TERAPIA CHIRURGICA LAPAROSCOPICA serie europea multicentrica (da Gigot 2005) REINTERVENTI 21/127 (17%) procedura chirurgica 7/21 drenaggio percutaneo 12/21 stent endoscopico nel wirsung 2/21

14. LAPAROSCOPIA E PANCREAS: CONCLUSIONI PUNTI FORTI DESUNTI DALL’ANALISI DELLA LETTERATURA • l’indicazione più comune è una malattia pancreatica presunta benigna, tipo neoplasie endocrine e tumori cistici 76,4% • patologia maligna 10% (4% diagnosi p.o.) • sede della lesione (corpo-coda 89%), resezione senza anastomosi • uso dell’ecografia laps (localizzaz. della lesione, rapporto con wirsung e vasi, margine di resezione) • conservazione della milza 71-81% • trattamento del moncone  90% uso di stapler da 4,8 mm senza sutura del wirsung o della trancia (fistole e raccolte 31%) in open Susuki ha riportato un tasso di fistole del 4% verso il 25% con l’uso del bisturi ad ultrasuoni associato alla sutura del wirsung (Br J Surg 99) Bilimoria ha dimostrato che la mancata sutura del wirsung per impossibilità di riconoscimento è l’unico fattore di rischio certo per la fistola pancreatica (Br J Surg 03) l’uso dello stapler è in definitiva una tecnica inappropriata, specie con pancreas friabile un promettente miglioramento sembra venire dall’uso del bisturi a radiofrequenza, che ha maggiore capacità di “incollare” il wirsung (primi casi personali)