Neoplasie vescicali nel cane: cosa c’è di nuovo?

1. Neoplasie vescicali nel cane: cosa c’è di nuovo? Giorgio Romanelli DMV, Diplomato ECVS

2. Epidemiologia • I tumori vescicali rappresentano circa l’1% di tutte le forme neoplastiche • Di questi circa il 95% sono carcinomi a cellule di transizione (TCC) • Il restante è rappresentato da tumori mesenchimali (fibrosarcoma, fibroma e rabdomiosarcoma) • Rarissime forme linfomatose • Rarissimi gli adenocarcinomi

3. Epidemiolgia • Soggetti anziani e di piccola taglia • Peso medio 15.7 kg • Femmine / maschi 1.7:1 • Predilezione di razza nello Scottish Terrier • Beagle • Shetland • Fox Terrier • Età media 10.1 anni

4. Eziologia • Infiammazione cronica vescicale • Molteplicità neoplastica • Pulcicidi • Esposizione ad amine aromatiche ed aniline • Fumo passivo? • Chemioterapici • Ciclofosfamide • Obesità

5. TCC Caratteristiche istologiche e cellulari • La maggior parte tumori sono papillari infiltrativi grado intermedio/alto • 79% aneuplodi • Immunoreattività p53 • Elevata espressione del peptide proangiogenico bFGF (basic Fibroblastic Growth Factor)

6. TCC Cox e inibitori della cicloossigenasi • 2 isoenzimi • Cox-1 nativa • Cox-2 infiammatoria • Espressione Cox-2 in 21/21 TCC • Cox-2 non espressa dall’epitelio vescicale normale

7. TCC Cox e inibitori della cicloossigenasi • Prostaglandina E2 (PGE2), metabolita formato dall’attività enzimatica della cox sull’acido arachidonico • Effetti infiammatori che attirano numerosi fattori di crescita • Effetti immunosoppressivi • Antiangiogenesi • Inibizione dell’apoptosi

8. Segni clinici • Disuria 84% • Ematuria 50% • Pollachiuria 37% • Stranguria • Zoppia • Letargia

9. Esame fisico Palpazione Ispezione rettale Esame delle urine Citologico Citoincluso V-BTA Rx con contrasto Aria Mezzo jodato Ecografia Cistoscopia Biopsia Diagnosi

10. Palpazione • Evidenza di indurimento vescicale alla palpazione profonda • L’ispezione rettale permette di evidenziare neoformazioni uretrali e vescicali dorsali

11. Citologia del sedimento • Anisocariosi ed anisocitosi • Nucleoli prominenti con alone • Bi- e trinucleazione • Ipercromasia • Aumento da lieve a marcato del N:C • Cromatina variamente addensata • Infiammazione di fondo • Basofilia citoplasmatica con granulazioni e vacuolizzazioni • Specificità 45% circa

12. V-BTA Bladder Tumor Antigen • Test di screening sulle urine • Valuta l’antigene neoplastico • Sensibilità del 90% e specificità del 78% • Falsi positivi per piuria, ematuria o glicosuria Henry CJ, Tyler JW, McEntee MC et al Evaluation of a bladder tumor antigen test as a screening test for transitional cell carcinoma in the lower urinary tract in dogs Am J Vet Res 2003 Aug;64(8):1017-1020

13. Radiologia • Contrasto gassoso • Contrasto radiopaco • Doppio contrasto • 1.5-2.3 ml/kg di aria e 0.1 ml/kg di contrasto jodato • 4 proiezioni • Misurazione del tumore in 3 dimensioni • Sensibilità 96%

14. Ecografia • Svuotamento della vescica • Instillazione di fisiologica 1.5-2.3 ml/kg • Misurazione in piano trasversale e sagittale • Misurazione di massa ed ispessimento vescicale • Localizzazione in zona trigonale, corpo o apice • Controllo di tutta la cavità addominale

15. Biopsia Preferibilmente per via cistoscopica L’ago aspirazione transvescicale e la biopsia incisionale possono essere accompagnate da disseminazione neoplastica Nyland TG, Wallack ST, Wisner ER Needle tract implantation following us-guided fine needle aspiration biopsy of TCC of the bladder, urethra and prostate Vet Radiol Ultrasound 2002 Jan-Feb;43(1):50-53 Anderson WI, Dunham BM, King JM, Scott DW Subcutaneous surgical transplantation of a urinary bladder TCC Cornell Vet 1989 Jul;79(3):263-266

16. Cistoscopia • Rigida • Ottica 2.7 mm a 30° • Camicia a doppio canale e canale per biopsia (4 mm) • Camicia a canale singolo senza canale per biopsia (2.9 mm) • Flessibile • Endoscopio 2.8 mm con canale di servizio

17. Stadio clinico TNM T Tumore primario • Tis Carcinoma in situ • T0 Nessuna evidenza di tumore primario • T1 Tumore papillare superficiale • T2 Tumore che invade la parete vescicale • T3 Tumore che invade gli organi vicini N Linfonodi regionali (iliaci interni ed esterni) • N0 No metastasi linfonodali • N1 Linfonodi regionali coinvolti • N2 Coinvolgimento linfonodi regionali e non regionali M Metastasi a distanza • M0 Nessuna evidenza di metastasi a distanza • M1 Presenza di metastasi a distanza

18. Stadio clinico • La maggior parte dei soggetti sono in T2 • Metastasi linfonodali presenti nel 30% • Metastasi a distanza 10% • Polmone • Fegato • Reni • Milza • Pelvi • In tumore primario non controllato, morte per ostruzione urinaria • In tumore primario controllato, morte per fenomeno metastatico

19. Tipi istologici rari • Rabdomiosarcoma botroide • Cani giovani di taglia grande e gigante • Tavolta accompagnato da osteopatia ipertrofica • Potenzialmente curabile • Chirurgia • Chemioterapia con doxorubicina • Neoplasie mesenchimali • Cistectomia parziale

20. Trattamento chirurgico • Cistectomia sub-totale • Cistectomia totale e reimpianto ureterale • Colon • Moncone uterino • Uretrobiureterale • Decorticazione vescicale • Neovesciche • Tubo da cistostomia permanente

21. Cistectomia sub-totale • Raramente curativa • Rimuovere da 40 a 70% della vescica • Reimpiantare gli ureteri quando necessario • Difficoltà nel trattamento delle neoplasie trigonali • Occlusione • Anemizzazione

22. Sopravvivenza • 106 giorni 42 cani • 125 giorni 23 cani • 86 giorni 14 cani • 6 cani > 1 anno, un cane 17 mesi ed uno 27 mesi 11 cani

23. Trasposizione ureterale • Cistectomia totale con eventuale prostatectomia e reimpianto ureterale • Risultati scadenti a lungo termine • Iperammoniemia, acidosi metabolica ipercloremica, uremia e pielonefrite in caso di trapianto nel colon

24. Anastomosi uretrobiureterale • Cistectomia totale ed anastomosi a Y fra gli ureteri e l’uretra • 4 margini completi e 2 no • 3 morti a 6, 6 e 12 mesi per cause non correlate • 3 pazienti vivi a 6, 8 e 12 mesi Kadosawa T, Takagi S, Osaki T et al. Total cistectomy and ureteroureteral anastomosis in 6 dogs with TCC of the bladder Proceedings VCS, 2003, Madison WI, pag 18

25. Neovesciche • Ileocistoplastica • Gastrocistoplastica • Neovescica con stoma esterno incontinente • Nessuna tecnica garantisce un ragionevole successo

26. Cistostomia permanente • Bypass uretrale • Svuotata ad intervalli regolari dal proprietario • Sopravvivenza 5 mesi

27. Stenting uretrale • Posizionamento di uno stent in nitinol autoespandibile nel punto di stenosi • Fluoroscopico • Uretroscopico • Buoni risultati a lungo termine • Molto costoso

28. Trattamento medico • Antiinfiammatori • Chemioterapia • Chemioterapia ed antiinfiammatori • Terapia locale

29. Chemioterapia • Antracicline • Sali di platino • Cisplatino • Carboplatino • Mitoxantrone • Gemcitabina

30. Chemioterapia

31. Chirurgia e terapia medica

32. Piroxicam • Probabilmente nessuna attività antineoplastica diretta • Attività antinfiammatoria • Controllo dell’angiogenesi • Modulazione dell’apoptosi • 62 cani • 2 RC, 9 RP, 35 MS e 16 MP • Sopravvivenza media 195 gg

33. Piroxicam e cisplatino • 14 cani • 2 RC e 8 RP • Nefrotossicità in 12 cani su 14

34. Radioterapia • Pochi report clinici • Radioterapia intraoperatoria in 15 cani • Sopravvivenza media 15 mesi • Effetti locali importanti • Pollachiuria, stranguria ed incontinenza • Cistite cronica • Idronefrosi