Salud Ocupacional Caso 2

1. UNIVERSIDAD DE CHILE FACULTAD DE ODONTOLOGÍA SALUD PÚBLICA Salud OcupacionalCaso 2

2. Datos importantes del caso: • Juan Catrileo: gasfiter, cotiza Fonasa C • Esposa Paula: embarazada, trabaja sin contrato como asesora del hogar • Hijos: Esteban de 12 años, Macarena 6 años. • Problema: Paula presenta urgencia odontológica • Acuden al consultorio, donde la envían al Sapudent porque los n° de urgencia se terminaron • Dr. Céspedes diagnóstica pulpitis irreversible diente 2.6 y resuelve urgencia. • Padres deciden que quieren que sus hijos reciban atención pero no saben cómo.

3. Modalidades de Atención de un paciente FONASA • Modalidad de Atención Institucional (MAI): • Atención en los establecimientos públicos de salud. • (consultorios, centros de referencia de salud -CRS-, centros de diagnóstico terapéutico –CDT- y hospitales públicos). • Modalidad de Libre Elección: • Son aquellas entregadas por profesionales y establecimientos de salud privados y que hayan suscrito convenio con FONASA. • Sin embargo, los hospitales públicos también atienden bajo esta modalidad, cuando el beneficiario elige a su médico tratante y/o desea ser hospitalizado en sala de pensionado o medio pensionado. • Pueden acceder los tramos B, C y D

4. El tramo de ingreso al que pertenecerá el afiliado al incorporarse a FONASA, será de acuerdo a su renta imponible FONASA A Carentes de recursos o indigentes • FONASA B • Ingreso Imponible Mensual Menor o igual a $ 172.000 • FONASA C • Ingreso Imponible Mensual Mayor a $ 172.000 y Menor o igual a $ 251.120 Si las Cargas son 3 ó más se considerarán en el Grupo B. • FONASA D • Ingreso Imponible Mensual Mayor a $ 251.120. Si las Cargas son 3 ó más se considerarán en el Grupo C. Extraído de www.fonasa.cl , vigente a partir de 1 julio 2010

5. MODALIDAD LIBRE ELECCIÓN Sólo acceden los tramos B, C y D FONASA Si el beneficiario utiliza la Modalidad de Libre elección (prestador privado), el valor de la atención (copago) dependerá del nivel de inscripción del profesional o institución de salud en convenio con Fonasa, que puede ser 1, 2 ó 3, donde el nivel 1 es el más barato y el nivel 3 el más caro.

6. Modalidad de atención institucional (MAI) Atención primaria Consulta de especialidad Medicina Atención odontológica 2º y 3º Inscritos en centros de atención primaria tienen acceso gratuito, independiente del tramo Grupo A no paga Grupo A no pagan Grupo B no pagan Grupo B Paga 30% prestación Grupo C paga el 10% de la prestación Grupo C paga el 50% de la prestación Grupo D paga el 20% de la prestación Grupo D paga el 80% de la prestación

7. Obligación del Fonasa y de las Isapres de asegurar el otorgamiento de las prestaciones de salud garantizadas a sus beneficiarios. Acceso Oportunidad Plazo máximo para el otorgamiento de las prestaciones de salud garantizadas. APS esta cubierto con los convenios, firmados entre la I Municipalidad de cada comuna y el servicio. Protección Financiera Calidad El SSMN esta en proceso de acreditación, por lo que no se puede medir aún calidad. ¿Cuáles son las Garantías? Las GES son constitutivas de derechos para los beneficiarios y su cumplimiento podrá ser exigido ante el Fonasa o las Isapres, la Superintendencia de Salud y las demás instancias que correspondan.

8. Protección financiera ¿Cuánto deben pagar los beneficiarios del GES odontológico de FONASA? tienen 100% de gratuidad en cualquiera de las enfermedades incluidas. Tramo A y B tiene copagos de 10% del arancel El tramo C de Fonasa Copagos de un 20% del arancel Tramo D de Fonasa También son gratuitas para todos los beneficiarios de 60 años o más, sin que esto signifique alterar el requisito de edad definido para las enfermedades incluidas en el AUGE.

9. ….. Ahora según el caso presentado Mujer embarazada con pulpitis irreversible No Cotiza carga de su esposo Fonasa C Afiliada a fonasa como: MAI Fonasa A acude SAPU Gratuito Urgencia Odontológica Ambulatoria Cubierta por el GES Paga un 10% del valor de la atención.

10. GES Odontológicos • Atención integral de figurados • Atención integral del adulto de 60 años: • Atención integral niño de 6 años • Atención integral de la mujer embarazada • Urgencias odontológicas

11. Acceso, oportunidad y protección financiera Esta descrito por ley que las garantías explícitas en Salud son derechos de los beneficiarios y su cumplimiento puede ser exigido por éstos ante el FONASA, las Isapres, la Superintendencia de Salud y las demás instancias que corresponden, de no ser así, los beneficiarios pueden reclamar frente a la Superintendencia de Salud.  PROTECCIÓN FINANCIERA: Existe un arancel definido para cada patología, si el gasto es superior a dicho arancel dentro de 1 año calendario, el excedente está protegido, es decir, paciente no cancela más, hasta el siguiente año. Entonces sólo se copaga el 10% (tramo C) del arancel definido y el resto está cubierto por el GES

12. Urgencia odontológica Prestaciones asociadas a patologías buco maxilo faciales, de aparición súbita, que se manifiestan principalmente por dolor agudo y que provocan una demanda espontánea de atención. Acceso: Todo beneficiario: • Con sospecha en el caso de Abscesos de espacios anatómicos del territorio Buco Máxilo Facial y Flegmon Oro Cervico facial de origen odontológico, tendrá acceso a atención de urgencia. • Con confirmación diagnóstica, tendrá acceso en los demás casos. Oportunidad: Tratamiento Inmediato desde la confirmación diagnóstica. Pulpitis Absceso submucoso o subperióstico de origen odontogénico Absceso de espacios anatómicos buco maxilo faciales Pericoronaritis Aguda Flegmones oro-faríngeos de origen odontogénico Gingivitis úlcero necrótica aguda Complicaciones Post Exodoncia (Hemorragia y Alveolitis) Traumatismo dento alveolar

13. Protección financiera Urgencia odontológica: * Tramo C copago 10%

14. Atención integral de la mujer embarazada Acceso • Toda mujer: Con confirmación de su condición de embarazo, tendrá acceso a tratamiento dental integral. • En tratamiento tendrá acceso a continuarlo. Oportunidad • Tratamiento: • Inicio dentro de 21 días desde la solicitud de atención. • Fin de tratamiento, alta integral hasta 9 meses de ocurrido el parto. Protección Financiera:

15. Atención integral del adulto de 60 años Acceso • Todo beneficiario de 60 años de edad tendrá acceso a tratamiento. • La solicitud de atención odontológica debe realizarse mientras el beneficiario tenga 60 años. • El alta se otorga cuando se ha completado los procedimientos de promoción, prevención, recuperación y rehabilitación que requiera el individuo. OportunidadTratamiento • Inicio dentro de 90 días desde la solicitud de atención. Protección Financiera:

16. Atención integral de figurados (esta garantía es para todos los nacidos a partir del 1 de julio de 2005) Acceso • Todo beneficiario nacido, desde el 1 de julio 2005, con fisura labiopalatina, esté o no asociada a malformaciones craneofaciales, tendrá acceso a confirmación diagnóstica y tratamiento, incluyendo rehabilitación en menores de 15 años. Oportunidad • Diagnóstico: Dentro de 15 días desde sospecha. • Tratamiento: • Ortopedia Pre-quirúrgica: para casos con indicación, dentro de 45 días desde el nacimiento. • Cirugía Primaria:Primera Intervención y Segunda Intervención: dentro de 30 días desde la inidcación médica. • Cirugía Secundaria: Dentro de 60 días desde la Indicación Médica.

17. Protección financiera

18. Hijos de esta familia: 6 y 12 años GES 6 años Acceso • Beneficiario de 6 añosEl acceso al primer control debe realizarse mientras el beneficiario tenga seis años, el alta se otorga una vez erupcionado los 4 primeros molares definitivos, de acuerdo a lo señalado en la Norma Técnica. • Criterios de inclusión: Todo niño(a) de 6 años será derivado desde el control del niño(a) sano del equipo de salud de su establecimiento, desde su colegio, o asistirá espontáneamente, al odontólogo general o al odontopediatra de Atención Primaria. • Criterios de exclusión: Todo niño(a) de 6 años que necesite atención de especialidad (nivel secundario). ¿Dónde se solicita? Para los beneficiarios del Fonasa es el consultorio APS en que están inscritos: OportunidadTratamiento Inicio dentro de 90 días desde solicitud de atención de la persona beneficiaria o su representante.

19. Protección financiera • Salud Oral Integral en niños de 6 años GES Consiste en una atención odontológica de nivel básico o primario, dirigida a educar, prevenir y tratar precozmente al niño de 6 años, para mantener una buena salud bucal. El tratamiento contempla: • Educación en salud bucal • Entrega de una pasta y un cepillo de dientes. • Aplicación de sellantes, • Limpieza y pulido de dientes, • Aplicación de flúor; • Obturaciones y radiografías cuando sea necesario. • Todo esto dura hasta que salgan los cuatro molares definitivos y se le otorgue el alta integral. 

21. En cuanto al hijo de 12 años: • EL plan AUGE-GES NO tiene atención integral de adolescentes, siendo una de sus falencias más cuestionadas. Por lo que… Tiene que acceder a la MAI a través de los Consultorios APS en el que esta inscrito. (Recordar que en odontología no existe la modalidad de “libre elección”) ¿Necesidad de atención de una mayor grado de complejidad? Atención dentalSerá derivado desde el consultorio a un hospital público, con los siguientes copagos:·grupo A:   sin costo para el beneficiario o beneficiaria.·grupo B:   paga un 30% del valor de atención.·grupo C:   paga un 50% del valor de atención.·grupo D:   paga un 80% del valor de atención. Excepto urgencia, la cual está cubierta por el GES

22. ¿Cómo se cumplen realmente las garantías GES odontológicas en los pacientes FONASA? Algunas declaraciones… • En Universidad de Chile Noticias, Hernán Monasterio aseguró que el plan Auge cada día funciona mejor y que las acusaciones comenzaron justo cuando el Colegio Médico comenzó sus demandas salariales. • Respecto a las cifras entregadas por el Colegio Médico, que aseguraba incumplimiento de hasta un 70% en los tiempos de atención de algunas patologías, el máximo dirigente de Fonasa explicó que se han estado leyendo cifras de manera poco responsable.

23. BIBLIOGRAFÍA • www.minsal.cl • www.supersalud.cl • Guía Rápida Registro SIGGES 47. Salud Oral Integral del Adulto de 60 Años Grupo Procesos de Negocio – Proyecto SIGGES Versión: 1.0 Fecha: 25/05/2007 • Guía Rápida Registro SIGGES 46. Urgencia Odontológica Ambulatoria Grupo Gestión del Cambio – Proyecto SIGGES Versión: 1.0 Fecha: 25/05/2007 • Guía Rápida Registro SIGGES 66. Salud oral de la embarazada Departamento de Gestión de la Información Versión: 1.2 Fecha: 31/03/2010