Le Cancer du Côlon dépistage et suivi

1. Le Cancer du Côlondépistage et suivi Jacky CHARNEAU Centre Hospitalier Boulogne /mer Janvier 2008

2. Généralités(1) • En France le cancer colo-rectal (CCR) est au 1er rang des cancers pour les 2 sexes. • Age moyen lors du diagnostic est 70 ans (rare avant 50 ans 6% des cas) • 33000 nouveaux cas de cancers CCR par an (1995), 65% localisé au colon (21500 cas) • Le nombre de décès par CCR est 15000 à 16000cas par an.

3. Généralités(2) • Cancer reste grave : guérison seulement 1 cas sur 2 malgré: • Baisse mortalité opératoire • Augmentation du taux de résécabilité • Augmentation du stade diagnostic

4. Rationnel(1)La séquence adénome- cancer • En occident 60 à 80% des CCR résultent de la transformation d’un adénome avec comme facteurs : • Taille : sur 1000 adénomes, 100 atteindront 1 cm et 25 deviendront un cancer sur 10 à 20 ans • Structure histologique : la présence de foyers cancéreux est de 1,3% dans les adénomes tubuleux, de 11,6% dans les tubuleux villeux et 14,4 % dans les villeux. ■Exceptionnellement, un cancer invasif peut se développer sur un adénome petit et plan « adénome- plan » ( taille < 1 cm , dysplasie sévère 40% des cas, transformation en 2 à 3 ans)

5. Polype pédiculé adénomateux

6. Polype sessile adénomateux

7. Adénome plan

8. Rationnel(2)La survie est directement liée au stade de la maladie

9. Rationnel(3)La survie est directement liée au stade de la maladie

10. Rationnel(4)conclusions • Peut être prévenu par la détection et l’exérèse des adénomes • Peut être guéri si est diagnostiqué au début (espérance de vie en cas de tumeur limité à la paroi équivalente à la population d’une même structure d’âge).

11. Sujets à risque de CCR(1)Risque moyen Risque moyen estimé à 3,5% avant l’âge de74 ans

12. Sujets à risque de CCR(1)Risque élevé

13. Sujets à risque de CCR(2)Risque élevé

14. Sujets à risque de CCR(3)Risque très élevé

15. Sujets à risque de CCR(3) • Dans 80 % le CCR apparait chez des sujets n’appartenant pas à un groupe à risque élevé connu • Le dépistage du CCR est possible mais limité aux sujets à risque aurait un effet modeste

16. Surveillance des sujets asymptomatiquesà risque très élevé : PAF • PAF avec mutation gène APC (autosomique dominante, > 100 polypes) • Membre de la famille : à partir de 10-12 ans, rectosigmoïdoscopie souple 1 fois par an • Après colectomie : rectosigmoïdoscopie souple 1 fois par an (rectum restant) • A partir de l’âge de20 ans : duodénoscopie à vision latérale et biopsies papille( tous les ans si adénome, tous les 2 ans si normal) • Dépistage des sujets à risque possible par diagnostic génétique direct

17. Surveillance des sujets asymptomatiquesà risque très élevé : • PAF dite atténuée avec mutation gène APC (siège condons 1290-1330) • Entre 20 et 100 polypes plutôt colon droit • Membre de la famille : coloscopie totale à partir de 30 ans, 1 fois par an • A partir de l’âge de20 ans : duodénoscopie à vision latérale et biopsies papille( tous les ans si adénome, tous les 2 ans si normal) • Dépistage des sujets à risque possible par diagnostic génétique direct

18. Surveillance des sujets asymptomatiquesà risque très élevé : PAF • PAF avec mutation gène MHY (autosomique recessive): • coloscopie totale à partir de 30 ans, rythme ? • duodénoscopie à vision latérale et biopsies papille( tous les ans si adénome, tous les 2 ans si normal) ? • Dépistage des sujets à risque possible par diagnostic génétique direct

19. Surveillance des sujets asymptomatiquesà risque très élevé : HNPCC • Formes complètes: tous les critères d’AmsterdamII • Au moins 3 sujets atteints de cancers (CCR, estomac , grêle, endomètre, ovaire, cavitées excrétrices rénales) dont 1 uni aux 2 autres au 1er degré • Au moins 2 générations successives concernées • Au moins 1 cancer avant l’âge de 50ans

20. Surveillance des sujets asymptomatiquesà risque très élevé : HNPCC • Formes incomplètes :consultation oncogénétique • Patient avec 2 parents atteints par un cancer du spectre HNPCC dont 1 avant 50ans • Patient avec ATCD personnel de cancer du spectre HNPCC • patient < 40ans • Forme potentielle : recherche phénotype MSI. Si + CS oncogénétique • Patient avec cancer du spectre HNPCC de moins de 60ans • Patient avec ATCD familial au 1er degré de cancer du spectre HNPCC

21. Surveillance des sujets asymptomatiquesà risque très élevé : HNPCC • Consultation d’oncogénétique après accord patient (recherche mutation délétère gènes hMSH2, hMLH1,hMSH6) • Membre de la famille d’un patient atteint : à partir de 20-25 ans coloscopie totale tous les 2ans ( ou 5 ans avant l’âge le plus précce dans la famille) • Après traitement chirurgical : coloscopie totale tous les 2 ans • Gastroscopie tous les 1 à 2 ans si cancer gastrique dans ATCD familiaux • Examen gynécologique annuel après l’âge de 30ans avec EEV et frottis

22. Surveillance des sujets asymptomatiquesà risque très élevé Polypose juvénile : • ≥ 3 à 5 polypes hamartomateux sur le colon et rectum, débutant dans l’enfance ±malformations • patient et membre de la famille: coloscopie totale tous les 2à 3ans à partir de 10-15ans Syndrome de Peutz-Jeghers: • Syndrome héréditaire autosomique dominant, avec polypes hamartomateux touchant le grêle et le colon,lentiginose muqueuse buccale et lèvres • patient et membre de la famille: coloscopie totale tous les 2à 3ans à partir de 18ans

23. Surveillance des sujets asymptomatiquesà risque élevé (1) • Apparenté au 1er degré d’un malade atteint de CCR <60 ans ou si 2 parents au 1er degré atteint de CCR : • Coloscopie à partir de 45 ans ou 5 ans avant l’âge du diagnostic du cas index • Si coloscopie normale surveillance tous les 5 ans • Apparenté au 1er degré d’un malade atteint de CCR et découverte adénome non avancé : coloscopie à 3 ans • En cas de CCR chez le sujet index > 60ans : pas de recommandation

24. Surveillance des sujets asymptomatiqueà risque élevé (2) • Antécédent familial au 1er degré d’adénome colique < 60ans • Coloscopie à partir de 45 ans ou 5 ans avant l’âge du diagnostic du cas index • Si coloscopie normale à refaire à 5 ans

25. Surveillance des sujets asymptomatiqueà risque élevé (3) • Antécédent personnel de CCR après chirurgie • si coloscopie pré-opératoire incomplète : contrôle à 6mois, puis 3 ans, puis 5ans • si coloscopie pré-opératoire complète : contrôle à 3 ans puis 5ans • Associé à: examen clinique, Radio Pulmonaire échographie du foie, ACE sérique tous les 4 mois pendant 2 ans puis tous les 6mois pendant 3 ans. (ACE : intérêt non démontré, TEP scan si doute sur récidive)

26. Surveillance des sujets asymptomatiqueà risque élevé (4) • Antécédent personnel de colite chronique(RCH ou Cröhn) • Coloscopie après 10 ans d’évolution en cas de pancolite et après 15 ans d’évolution en cas de colite gauche • Rythme de tous les 2 à 3 ans biopsies étagées (30) • Patient acromégale : coloscopie au moment du diagnostic , à répéter en fonction des résultats.

27. Sujets asymptomatiquesrisque moyen • Le dépistage de masse du CCR par la recherche d’un saignement occulte dans les selles est une stratégie validée : • Permettant de diminuer de façon significative la mortalité par CCR ( 6 études Cas-Témoin) • Repose sur un test Hémoccult® tous les 2ans population de 50 à 75 ans. • Conditions d’efficacité du dépistage à respecter+++

28. Conditions d’efficacité du dépistage du CCR • Participation de la population élevée ≥ 50 % • La formation des médecins généralistes et du travail +++ (85% des tests donnés avec explications sont réalisés) • Le test doit être remis par les médecins, puis envoyé par la poste aux personnes qui ne consultent pas • Parmi les tests de recherche d’un saignement occulte dans les selles le test HémoccultII est validé (papier réactif imprégné de guaïac) • La lecture du test est centralisée • Le programme de dépistage doit être organisé et évalué

29. Test hémoccult® • Simple • Bien accepté, sans danger • 2 prélèvements en 2 points différents de la selle sur 3 selles consécutives • Taux de positivité de 2% ( > 50 ans, asymptomatique) , spécificité 98-99%, valeur prédictive positive de 10% CCR et 30 % pour l’adénome • Réalisation d’une coloscopie si le test est positif

30. Organisation du programme de dépistage dans le Pas de Calais • Création du Comité Médical Scientifique du dépistage organisé du CCR en Août 2007 • Gestion par OPALINE 62 • Planning de formation des Médecins en novembre 2009 pour Boulogne sur Mer (179 MG) • Début de campagne en février Mars 2010 pour Boulogne sur Mer (population cible 41000 hab)

31. Surveillance après exérèse d’un ou plusieurs polypes colorectaux • Polypes hyperplasiques : surveillance par coloscopie totale à 5ans si • Taille ≥ 1 cm • ou multiples et de siège colique • ou siégeant sur le colon proximal dans un contexte d’ATCD familial de polypose hyperplasique Si coloscopie à 5ans normale surveillance à 10ans.

32. Surveillance après exérèse d’un ou plusieurs polypes colorectaux • Adénomes en dysplasie bas grade et avancés( taille > 1 cm ou contingent villeux > 25 %) • Exérèse incomplète : contrôle à 3 mois par coloscopie totale • Exérèse complète d’un adénome avancé ou d’un nombre d’adénome ≥ 3, ou d’un adénome avec ATCD familialde CCR : contrôle coloscopie totale à 3 ans puis 2 coloscopies espacées de 5ans puis à 10ans • Adénome non avancé et d’un nombre < 3 et pas d’ATCD familial de CCR : contrôle coloscopie totale à 5ans puis 2 coloscopies espacées de 5ans puis à 10ans

33. Surveillance après exérèse d’un ou plusieurs polypes colorectaux • Adénome transformé • Exérèse d’un adénome avec cancer intramuqueux(ne dépassant pas la muscularis mucosae) : • Incomplète :contrôle par coloscopie totale à 3 mois puis à 3 ans (si coloscopie normale) • complète : contrôle par coloscopie totale à 3 ans • Exérèse d’un adénome avec cancer invasif(infiltrant la sous muqueuse)sans colectomie complémentaire: contrôle par coloscopie totale à 3 mois puis à 3 ans (si coloscopie normale)

34. Le polype dégénéré: qui opérer

35. Le polype dégénéré: qui opérer

36. Le polype dégénéré: qui opérer

37. Le polype dégénéré: qui opérer Envahissement de la sous-muqueuse et risque ganglionnaire T1(%) 35 45 20 N+(%) 0 10 25 Kikuchi et al. Dis Colon Rectum 1995; 38: 1286-95

38. Le polype dégénéré: qui opérer

39. Facteurs de risque histologiques et évolution clinique des polypes malins colorectaux : méta-analyse

40. Le polype de moins de 10 mm de diamètre: faut il le détecter ? Faut il le retirer?

41. Le polype de moins de 10 mm de diamètre: faut il le détecter ? Faut il le retirer?

42. Conclusions • Le CCR est un problème de santé publique vu sa gravité et sa fréquence • Le dépistage bien conduit (de masse) est capable de réduire • la mortalité par ce cancer • Son incidence par le dépistage de lésion précancéreuse • La coloscopie joue un rôle fondamental dans le diagnostic de ce cancer, des lésions précancéreuses et le suivi des patients