Uso do Curare na UTI Neonatal

1. Uso do Curare na UTI Neonatal Autor: Paulo R. Margotto Uso do Curare na UTI Neonatal HRAS Apresentação:Candice Cristina Q. De Araújo Escola Superior de Ciências da Saúde (ESCS)/SES/DF 19/10/2007 Unidade de Neonatologia do HRAS/ ESCS//SES/DF

2. Introdução • O uso dos bloqueadores neuromusculares revolucionou a prática na medicina redefinindo procedimentos anestésicos; • Eficácia em recém-nascidos que “brigam” com o ventilador e na redução da deiscência de sutura em RN com atresia de esôfago;

3. Introdução • Relaxantes musculares: • Despolarizantes (succinilcolina) • Não despolarizantes (pancurônio, ...) • A reversão do efeito dos relaxantes musculares é importante para se evitar bloqueio residual; • Anticolinesterásicos • Sugammadex

4. Objetivo • Proporcionar ao neonatologista uma base para a compreensão do mecanismo de ação dos diferentes bloqueadores musculares, a fim de otimizar o seu uso e prevenir seus efeitos colaterais.

5. Mecanismo de Ação • Fisiologia da transmissão neuromuscular: • Fibras mielinizadas eferentes tipo alfa; • Corpos celulares : núcleos dos nervos cranianos ou na substância cinzenta do corno anterior da medula; • Placa motora: espaço que separa a terminação nervosa da fibra muscular.

6. Mecanismo de Ação

7. Mecanismo de Ação • Transmissão neuromuscular: estímulo elétrico do nervo para o músculo mediado pela acetilcolina (ACh); • Ligação aos sítios das 2 subunidades alfa dos receptores; • Produção: neurônios colinérgicos/Degradação acetilcolinesterase; • Liberação: abertura da canais de Ca estimula a exocitose de vesículas com ACh;

8. Mecanismo de Ação • Receptores de ACh: • Nicotínicos (ionotrópicos): • Neuromusculares ( placa motora) - contração de músculo esquelético; • Neuronais (sinapses) – propagação de estímulo nervoso; • Antagonista: curare;

9. Mecanismo de Ação • Receptores muscarínicos (metabotrópicos): • Antagonista: atropina; • Tipos: M1 a M5; • A ligação da ACh com o receptor provoca uma despolarização do neurônio pós-sináptico • Entrada de Na • Saída de K

10. Curare • Grupo dos alcalóides; • Potente inibidor relaxante sobre o músculo estriado; • Competidor da ACh no recp nicotínico; • Derivado de plantas da família Loganiaceae;

11. Junção neuromuscular no RN • Diferenças estruturais e bioquímicas; • Unidade motora é difusamente larga; • Múltiplas fibras musculares por axônio terminal; • Menor superfície de área/ receptores difusamente distribuídos na PM; • A produção de ACh é menor/ Menor despolarização. • Sensibilidade relativa aos bloqueadores neuromusculares.

12. Mecanismo de Ação • Fisiologia do bloqueio neuromuscular: • Bloqueadores musculares: • Não despolarizantes • Despolarizantes

13. Bloqueadores não despolarizantes: • Ligação nos sítios da ACh nos receptores pós-juncionais (receptores nicotínicos); • Início de ação: 2 a 3 minutos; • Ligação Reversível: quantidades suficientes de ACh podem conter os efeitos da medicação/antagonistas da acetilcolinesterase; • A junção neuromuscular dos RN é mais susceptível; • Principais: pancurônio, vecurônio, atracúrio, cisatracúrio, pipecurônio, doxacúrio e mivacúrio.

14. Bloqueadores neuromusculares despolarizantes: • Mimetizam o efeito da ACh na junção neuromuscular levando a uma despolarização prolongada sobre os canais de Ca; • Fasciculações/ paralisia; • Início de ação/ duração: 5 min; • Não reversível com os antagonistas da acetilcolinesterase;

15. Succinilcolina: não é susceptível a degradação enzimática pela acetilcolinesterase; • Duração de 5-15 min; • Hidrólise pela colinesterase plasmática- succinilcolinesterase; • Crianças apresentam + resistência; • Entubação endotraqueal urgente no pré-operatório/ Laringoespasmo;

16. Antagonista dos receptores colinérgicos autônomos bradicardia pré-medicação com atropina; • Hipercalemia de 0.5 a 1mEq/L; • Quelicin- ampola de 10 ml com 500 mg ampola de 100 ml com 100mg de cloreto de succinilcolina

17. Indicação para a curarização • Controle do relaxamento muscular em pacientes submetidos a procedimentos cirúrgicos; • UTI neonatal déc 60: RN em respirador para evitar “briga”; • Década de 70: respirador com fluxo contínuo;

18. Hipertermia maligna? • Aumento da pressão intra-ocular? • Hipercalemia; • Década de 80: “interesse” a fim de diminuir o barotrauma e a hemorragia intraventricular; • Estudo de Greenough et al, mostrou menor incidência de pneumotórax nos RN que brigavam com o respirador em uso de pancurônio.

19. Perlman et al: grandes flutuações da VFCS/PA em RN em VM Aumento do risco de hemorragia peri/intraventricular;

21. Rennie et al: A variabilidade da VFSC foi maior nos RN em assincronia com o respirador; • Perlman et al: menor frequência de hemorragia intraventricular com pancurônio;

22. Antes da paralisia Depois da paralisia

23. 10 RN não paralisados • 10 hemorragia intraventricular; • 7 hemorragia severa • 14 paralisados • 5 hemorragia intraventricular • O hemorragia severa

24. Metanálise de Cools e Offringa: • Redução de complicações agudas pulmonares e neurológicas em RN sob ventilação com paralisia muscular; • hemorragia intraventricular; • pneumotórax; • Rn prematuros em assincronia; • Pancurônio dose 0.01 a 0.03 mg/Kg • Uso rotineiro não pode ser indicado; • RN a termo: não há dados disponíveis.

26. Bloqueador neuromuscularXentubação • Kelly et al: RN em uso de pancurônio e atropina X RN em uso de atropina: • não apresentaram queda da FC • menor aumento da PIC; • Ghanta et al: RN em uso de propofol X RN em uso de morfina, atropina e suxamethodium (succinilcolina): • Menor tempo para entubação • Maior saturação de O2 • Menor trauma nasal/ oral • Menor tempo de recuperação

27. Propofol: • Pré-medicação para entubação não emergencial; • Dose: 2.5mg/ Kg IV • Pré-medicação atenua as respostas fisiológicas dos RN embora sejam necessários mais estudos...

28. Efeitos adversos • Não despolarizantes: • Vasodilatação periférica (bloqueio simpático) • Histamina • Perda auditiva • FC • PA • Fraqueza/ tórax em sino/ edema • Gás intestinal

29. Efeitos adversos • Despolarizantes (succinilcolina): • Miofasciculações • Edema pulmonar • bradicardia

30. Farmacodinâmica/ Farmacocinética • Pancurônio, vecurônio, rocurônio e pipecurônio: não despolarizantes aminosteróides; • Atracúrio, mivacúrio e doxacúrio: não despolarizantes benzilisoquinolinas.

31. .

32. Degradação de Hoffman • Processo químico não enzimático; • Ocorre em temperatura e ph fisiológicos; • pH alcalino e hipertermia • Sais de amônio base terciária; • Toxicidade no SNC: laudanosino • Atracúrio e cisatracúrio;

33. Reversão do bloqueio neuromuscular • Bloqueadores não despolarizantes: • Esperar a recuperação espontânea do bloqueio + avaliação clínica; • Reversão farmacológica: anticolinesterases (neostigmina/ edrofônio); • Efeitos colinérgicos adversos: • Cardiovasculares e gastrintestinais • Não efetivos durante bloqueio profundo.

34. Sugammadex: ligação seletiva com o bloqueador (rocurônio) removendo a droga de seu local de ação; • Suy et al: reverte rapidamente o bloqueio neuromuscular induzido pelo rocurônio e, inclusive, vecurônio;

35. Interação dos bloqueadores neuromusculares com drogas • Mg/aminoglicosídeos: produção de ACh prolongam a ação dos bloqueadores não despolarizantes; • Hipotermia: bloqueio (diminuição de excreção urinária/biliar); • Acidose: bloqueio (diminui a transmissão neuromuscular); • Hipocalemia: bloqueio (diminui a transmissão neuromuscular);

36. Interação dos bloqueadores neuromusculares com drogas • IR: bloqueio (diminuição da FG); • Miastenia gravis: bloqueio (efeito sinérgico com a transmissão neuromuscular defeituosa); • Corticóide: bloqueio (inibição dos receptores de ACh).

37. Novos relaxantes musculares • Mecanismo de ação: não despolarizante; • Início de ação: rápido; • Duração do efeito: curta; • Via de eliminação alternativa; • Seletividade de ação (efeitos CV); • Não interação com outros fármacos; • Resposta dose-efeito: previsível; • Reversão rápida; • Estável em solução aquosa.

38. Novos relaxantes musculares • Nenhum relaxante cumpre todas as exigências; • Todos tendem a substituir a succinilcolina; • Nova classe: clorofumarato (gantracúrio) • início de ação: rápido (54 a 122 seg) • Duração: ultracurta (3.5 a 10 min) • Aumento discreto da FC e diminuição da PA

39. Obrigada!!! Dda Candice

43. Obrigada!!!