Nadine OBOA – Pharmacien GH Charles FOIX- Jean ROSTAND

1. LES MEDICAMENTS EN CARDIOLOGIE Les Hypolipémiants Les anti – agrégants plaquettaires Les fibrinolytiques 3ème Partie Nadine OBOA – Pharmacien GH Charles FOIX- Jean ROSTAND

2. LES HYPOLIPEMIANTS Généralités Les lipides sanguins (cholestérol, triglycérides, phospholipides) sont des molécules insolubles qui sont transportés dans le sang sous forme de lipoprotéines (hydrosolubles) Par ordre croissant de densité, on distingue 4 types de lipoprotéines: • Les chylomicrons • Les VLDL (very low density lipoprotein) • Les LDL (low density lipoprotein) • Les HDL (high density lipoprotein)

3. LES HYPOLIPEMIANTS Le cholestérol est une substance organique qui entre dans la constitution de lipoprotéines. Le cholestérol a deux origines : • l’alimentation • la synthèse endogène grâce à une enzyme clé: l’HMG – CoA réductase (l’hydroxy-méthyl glutaryl coenzyme A réductase)

4. LES HYPOLIPEMIANTS Chylomicrons (synthétisés dans l’intestin, riches en triglycérides) Lipoprotéine - lipase VLDL (synthétisés dans le foie, riches en triglycérides) LDL Riches en cholestérol HDL Riches en cholestérol

5. LES HYPOLIPEMIANTS En pathologie, ce sont surtout lecholestérol et les Triglycérides qui sont responsables de la formation des plaques d’athéromes =l’athérosclérose (dépôt lipidique dans les vaisseaux sanguins) entrainant une augmentation de survenue d’accidents cardiovasculaires et de complications extra cardiaques (diabète, hypertension artérielle, Dysthyroïdie)

6. LES HYPOLIPEMIANTS Les dyslipidémies se définissent comme des augmentations des taux plasmatiques des lipides (Triglycérides) et des lipoprotéines (HDL-Cholestérol, LDL-Cholestérol). On distingue: • Les hypercholestérolémies pures: LDL-cholestérol • Les hyperlipidémies mixtes: Triglycérides, LDL- cholestérol • Les hypertriglycéridémies pures: Triglycérides

7. LES HYPOLIPEMIANTS La stratégie thérapeutique des dyslipidémies à adopter serait : • De diminuer les taux plasmatiques du « mauvais cholestérol » le LDL-chlostérol par des médicaments; à l’inverse le « bon cholestérol » est un facteur protecteur. • De suivre des mesures hygiéno-diététiques pouvant à long terme corriger la dyslipidémie

8. LES HYPOLIPEMIANTS Définition - Classification des hypolipémiants Les hypolipémiants sont des médicaments capables de diminuer la concentration sanguine en Lipides. Il existe 2 catégories d’hypolipémiants: • Ceux qui vont diminuer l’absorption intestinale du cholestérol - La colestyramine QUESTRAN Il abaisse le taux de LDL- cholestérol de 30% et peut être associé aux fibrates ou aux statines pour des baisses plus importantes

9. LES HYPOLIPEMIANTS • Ceux qui vont agir sur la synthèse ou sur le catabolisme des lipoprotéines - Les fibrates: diminuent surtout les triglycérides (30 à 60%) et moins les LDL-cholestérol (6 à 15%) - Les inhibiteurs de l’HMG – CoA réductase, ils vont principalement diminuer la synthèse du cholestérol

10. PRINCIPAUX MÉDICAMENTS UTILISÉS

11. PRINCIPAUX MÉDICAMENTS UTILISÉS

12. PRINCIPAUX MÉDICAMENTS UTILISÉS

13. PRINCIPAUX MÉDICAMENTS UTILISÉS

14. PRINCIPAUX MÉDICAMENTS UTILISÉS

15. PRINCIPALES INTERACTIONS MEDICAMENTEUSES (ASSOCIATIONS DECONSEILLEES)

16. Le diagnostic de la dyslipidémie et son traitement sont basés sur le taux sanguin de LDL –cholestérol Devant un taux ( 3g/l) il est nécessaire de vérifier si l’augmentation n’est pas liée au HDL- cholestérol Un traitement médicamenteux est envisagé lorsque le taux de LDL est > à 2.20g/l Le colestyramine entrave l’absorption digestive de nombreux médicaments (Antivitamines K, digitaliques, Tétracyclines, phénobarbital, aspirine Eviter l’association Statine-fibrate ↳Taux normal : < 1.60g/l ↳ Le rôle protecteur du HDL-cholestérol pourrait soustraire le patient à un risque athéromateux ↳ Ce taux représente un risque de cardiopathie ischémique non négligeable ↳ Ces médicaments doivent être pris 1 heure avant ou 4 heures après le colestyramine ↳ Risque de myolyse SOINS INFIRMIERSADMINISTRATION

17. SURVEILLANCE Un délai d’au moins 1 mois (jusqu’à 3 mois) est nécessaire avant d’effectuer un dosage de LDL cholestérol lors de prescription de fibrates ou de statines. Un contrôle biologique annuel est motivé une fois l’objectif thérapeutique atteint. Dosage des transaminases Dosage des CPK : < 50 UI/L (créatine-phosphokinase) ↳ En fonction des résultats, la posologie sera ajustée. ↳ Contrôler la tolérance biologique du traitement surtout en cas d’apparition de symptômes cliniques: (ictère, douleurs musculaires, fatigue) Transaminases : pour évaluer une éventuelle atteinte hépatique CPK = marqueur biologique de la lyse musculaire SOINS INFIRMIERS

18. CONSEILS AU PATIENT Régime alimentaire sain Augmenter la consommation de légumes, de crudités et de fruits La consommation de poisson 2 à 3 fois par semaine une activité physique régulière est recommandée ↳Supprimer les viandes grasses, la charcuterie ↳supprimer le beurre et d la crème au profit d’huiles végétales ↳Supprimer l’alcool ↳ Arrêt du tabagisme ↳en fonction de l’âge et de l’aptitude cardiovasculaire SOINS INFIRMIERS

19. RAPPEL SUR L’HEMOSTASE Définition de l’hémostase L’hémostase est l’ensemble des différents processus permettant l’arrêt spontané des hémorragies liées à la rupture de la paroi d’un vaisseau sanguin. Ce processus se déroule en 3 temps : • Le temps vasculaire et plaquettaire Rupture du vaisseau sanguin => contraction de la paroi vasculaire + plaquettes adhèrent aux fibres de collagène au niveau du sous endothélium vasculaire = Clou plaquettaire, qui obture la brèche vasculaire en quelques minutes • La coagulation, qui assure une étanchéité permanente grâce à la mise en jeu d’une cascade de réactions impliquant des facteurs de coagulation, du Calcium, et des phospholipides plaquettaires. • La fibrinolyse, qui permet la lyse du caillot de fibrine lors de la cicatrisation

20. Schéma des voies de la coagulation VII Facteur tissulaire + Ca 2+ + Facteur tissulaire VIIaIX XI + Ca 2+ XII XIa + Ca 2+ IXa XXa Va + Ca 2+ II IIa FibrinogèneFibrine Caillot définitif

21. RAPPEL SUR L’HEMOSTASE Physiopathologie de l’hémostase Le sang reste fluide parce qu’il y a équilibre entre des facteurs pro coagulants qui favorisent la formation de caillots et des mécanismes protecteurs qui s’y opposent ou les détruisent. La rupture de cet équilibre conduit à la thrombose (formation d’un caillot de sang dans un vaisseau sanguin).

22. LES ANTI AGRÉGANTS PLAQUETTAIRES Ils empêchent les plaquettes de se fixer sur les parois et sur les surfaces « étrangères ». Ils sont utilisés pour limiter le développement de l’athérosclérose et de ses complications thromboemboliques sans perturber les mécanismes de l’hémostase. Ils vont empêcher l’agrégation plaquettaire soit : • En inhibant le métabolisme des prostaglandines • En inhibant certains récepteurs membranaires • En inhibant la libération des constituants intra plaquettaires Indication : Prévention des thromboses artérielles

23. LES ANTI AGRÉGANTS PLAQUETTAIRES Acide acétyl salicylique KARDEGIC Sachet à 160 et 300 mg ASPIRINE UPSA Gélule à 352 mg CATALGINE Sachet à 250 mg Clopidogrel PLAVIX Cpr pelliculé à 75 mg Ticlopidine TICLID Cpr à 250 mg Dipyridamole PERSANTINE Cpr à 250 mg Flurbiprofène CEBUTID Cpr à 50 mg Abciximab REOPRO Flacon inj. à 10 mg = 5 ml

24. Les antiagrégants plaquettaires

25. Les antiagrégants plaquettaires

26. LES FIBRINOLYTIQUES OU THROMBOLYTIQUES Ils visent à dissoudre les caillots constitués, en activant le plasminogène en plasmine qui dégrade la fibrine de caillot. Ce sont des protéases (enzymes) possédant un site actif capable d’activer le plasminogène. Ils peuvent être classés en 2 groupes : • Les molécules de 1ère génération : Elles ne sont pas actives sélectivement sur le thrombus, car elles agissent également sur le fibrinogène circulant. Sreptokinase STREPTASE, STREPTOKINASE Flacon à 250 000, à 750 000, et 1 500 000 UI Urokinase UROKINASE Flacon à 100 000, 300 000, 600 000 UI

27. LES FIBRINOLYTIQUES OU THROMBOLYTIQUES • Les molécules de 2ème génération : elles se distinguent des premières par leurs spécificités vis-à-vis du thrombus à lyser. Altéplase ACTILYSE Flacon à 10, 20 et 50 mg Rétéplase RAPILYSIN Flacon à 10 UI

28. LES FIBRINOLYTIQUES OU THROMBOLYTIQUES Indications - Thromboses veineuses profondes - Embolies pulmonaires - Infarctus du myocarde récent dans les 6 premières heures - Fibrinolyse à la phase aigue de l’infarctus du myocarde Dans les 8 premières heures : STREPTASE, ACTILYSE Dans les 12 premières heures : RAPILYSIN - Occlusion artérielle - Thrombose de prothèse valvulaire cardiaque - Désobstruction des shunts artérioveineux chez les patients hémodialysés et porteurs de cathéters à demeure

29. Les Thrombolytiques ou Fibrinolytiques

30. Les Thrombolytiques ou Fibrinolytiques

31. Les Thrombolytiques ou Fibrinolytiques

32. SOINS INFIRMIERS ADMINISTRATION Anti agrégants plaquettaires • Administration au cours des repas • Le dipyridamole doit être administré à dose progressive en fractionnant les prises lors de traitement à forte dose (pour diminuer les céphalées) Fibrinolytiques - thrombolytiques • L’administration de 50 à 100 mg d’hémisuccinate d’hydrocortisone en début de traitement est susceptible d’éviter les complications allergiques.

33. SOINS INFIRMIERS SURVEILLANCE Anti agrégants plaquettaires • Traitement par TICLID : Surveiller l’hémogramme tous les15 jours pendant les 3 premiers mois pour dépister un trouble hématologique. En cas de saignement, de troubles de la NFS ou de symptômes évoquant une agranulocytose (fièvre, angine, ulcération buccale), arrêter le traitement Fibrinolytiques – thrombolytiques • Suivi biologique complet de l’hémostase • Surveiller : • L’apparition d’effets indésirables, d’intolérance • La pression artérielle et le rythme cardiaque • Les saignements aux points d’injection • Prévoir l’emploi d’héparine IV en relais du traitement par les thrombolytiques afin de prévenir une nouvelle thrombose • En cas d’hémorragie grave, arrêter le traitement ; le recours aux antifribrinolytiques est toujours possible

34. SOINS INFIRMIERS CONSEILS AU PATIENT Anti agrégants plaquettaires • Ne pas arrêter le traitement sans avis médical (prescrit pour une longue période) • Dipyridamole : Des effets indésirables peuvent apparaître en début de traitement (nausées, vomissements, céphalées, vertiges) ; S’ils persistent, prévenir le médecin • Ticlopidine :Si intervention chirurgicale, arrêter le médicament une semaine avant (sauf si l’effet anti agrégant plaquettaire est recherché) • Prévenir tout professionnel de santé, qu’on est sous traitement anti agrégant plaquettaire.