REFLUJO VESICOUERETERAL

1. REFLUJO VESICOUERETERAL Dra. Bernardita Troncoso Cirujano Infantil – Universidad Andrés Bello

2. DEFINICIÓN • Paso retrógrado de orina desde la vejiga hacia cualquier nivel del tracto urinario superior: uréteres, sistemas colectores y riñones.

3. EPIDEMIOLOGÍA • Prevalencia en la población pediátrica: 0.5% a 2%. • 0.4% a 1.8% de los niños sin historia de ITU • Incidencia en pacientes con ITU: 30% a 50%. • Prevalencia disminuye con la edad • Mayoría casos se presenta en el primer año de vida • 50% pacientes son menores de 3 años • 4 veces más frecuente en mujeres • Excepto en recién nacidos.

4. EPIDEMIOLOGÍA • Tendencia familiar: • Hermano afectado: 30 – 35% prevalencia (hasta 50% hermanos menores de 1 año) • Padres afectados: 66% prevalencia (principalmente si es la madre) • Incidencia en pacientes con ITU: 30% a 50%. • Más frecuente en personas de raza blanca • Transmisión genética ligada al cromosoma X

5. EPIDEMIOLOGÍA • 30 – 40% presenta cicatrices renales en la 1º evaluación • 10 – 20% de los pacientes con RVU y cicatrices renales desarrollará HTA • 12 – 20% de las IRC en edad pediátrica se deben a Nefropatía por RVU

6. FISIOLOGÍA NORMAL • UNIÓN UV CON DISPOSITIVO ANTI-REFLUJO PREVIENE APARICIÓN RVU • Uréter entra a la vejiga en un trayecto oblicuo intramural y luego submucoso para desembocar en el ángulo del trígono. • A nivel del hiato ureteral, las fibras del detrusor se fijan a la adventicia del uréter amarrándolo a la entrada a la vejiga de manera laxa. • El detrusor ofrece al uréter intravesical un sostén posterior sólido y fijo.

7. FISIOLOGÍA NORMAL • LLENADO VESICAL • Presión intravesical no aumenta casi nada • Vaciamiento ureteral se efectúa por una presión ureteral superior a la de la vejiga • MICCIÓN • Contracción activa del trígono desciende el meato y lo coloca contra la pared muscular • Hiato ureteral se cierra por contracción del detrusor y el trígono • Presión intravesical comprime el uréter submucoso.

8. UNIÓN URETEROVESICAL NORMAL • Curso intramural oblicuo • Túnel submucoso de longitud apropiado • Soporte adecuado del detrusor • Meato ureteral en el trígono vesical, de configuración normal • Musculatura ureteral extendida hasta el trígono • Integración funcional del uréter y el trígono • Inervación autonómica normal, a través de fibras colinérgicas y no adrenérgicas

9. FISIOLOGÍA NORMAL • Según Paquin, la relación normal entre la longitud del uréter intravesical y su diámetro debe ser 4 a 5 por 1. • La longitud del trayecto submucoso del uréter crece con la edad, triplicándose entre el nacimiento y los 12 años.

10. ETIOPATOGENIA • Cualquier cambio en la posición y forma del uréter en su trayecto intravesical altera el mecanismo antirreflujo. • Uréter intramural corto • Deficiencia muscular del trígono y uréter distal • Desplazamiento lateral del meato ureteral, con configuración anormal • Ectopia lateral del brote ureteral, que lleva a una diferenciación renal anormal

11. Uréter intramural corto

12. Deficiencia muscular

13. Desplazamiento lateral del meato

14. Ectopia lateral del brote ureteral

15. FACTORES GENÉTICOS • Presencia de polimorfismos genéticos en el Cromosoma X, como el gen AT2 • Presentes en el 72% de la población con MF renales • Polimorfismos en familias con RVU en los genes PAX2, RET y el receptor de FGF2 • Herencia autosómica dominante con penetrancia incompleta y expresividad variable

16. CLASIFICACIÓN • PRIMARIO O IDIOPATICO • Anomalía congénita de la longitud de la unión VU, producida por una laxitud del trígono, una deficiencia de las fibras musculares del uréter distal, o un trayecto submucoso muy corto secundario a una ectopía del meato. • SECUNDARIO • Asociado a un problema obstructivo anatómico o funcional • VUP, Vejiga neurogénica, anomalías congénitas de la implantación UV (ureterocele, uréter ectópico, divertículo Hutch, extrofia vesical), Sd. Prune Belly.

17. CLASIFICACIÓN • DE BAJA PRESIÓN O PASIVOS • Se produce durante el llenado • DE ALTA PRESIÓN O ACTIVOS • Se produce durante la micción

18. CLASIFICACIÓN: Grado de RVU

19. NORMAL

20. GRADO I El contraste rellena únicamente el uréter, que no está dilatado.

21. GRADO II El reflujo de orina alcanza el uréter y sistema colector superior. Sin dilatación de las cavidades.

22. GRADO III El reflujo de orina alcanza la pelvis y los cálices renales. Leve a moderada dilatación del uréter y la pelvis.

23. GRADO IV Tortuosidad del uréter con dilatación moderada de la pelvis y los cálices. Pérdida del ángulo del fórnix, eversión de los cálices y atrofia parenquimatosa.

24. GRADO V Reflujo masivo, con gran tortuosidad del uréter, pelvis globulosa y pérdida total de la morfología de los cálices. Puede existir reflujo intrarrenalo impresión papilar del reflujo.

25. CLÍNICA • PRESENTACIÓN CLÍNICA VARIADA • Asintomático • Hidronefrosis diagnosticada por ecografía antenatal • ITU: forma de presentación más habitual • Screening familiar de pacientes con RVU • Estudio de otras malformaciones renales o extrarrenales. • En el 5% a 10% de los casos el RVU será detectado con ocasión del estudio de otra patología urinaria, como hematuria, litiasis, enuresis, insuficiencia renal, etc.

26. HISTORIA NATURAL • Tendencia natural de mejorar o resolverse con el tiempo. • Resolución o persistencia está relacionada directamente con la localización y configuración de la Unión UV • Con el crecimiento, aumenta la longitud del túnel submucoso, incrementando la relación de largo del túnel con el diámetro ureteral, mejorando la condición refluyente

27. HISTORIA NATURAL • Se ha sugerido que la resolución espontánea del RVU ocurre con mayor frecuencia durante los primeros años después del diagnóstico y la tasa de resolución permanece constante durante la niñez • 30% al año • Aproximadamente 10 -15% por año.

28. DIAGNÓSTICO • UCG • Permite visualizar la vejiga en etapa de llene y vaciado, descartar la presencia de RVU y evaluar la uretra durante la micción. • También permite descartar MF vesicoureterales asociadas, en los casos de RVU secundario. • Para el diagnóstico de RVU, las placas más importantes son las miccionales y postmiccionales.

29. UCG LLENE VESICAL INICIAL LLENE VESICAL AVANZADO FASE MICCIONAL INICIAL FASE MICCIONAL INICIAL

30. UCG • Define la anatomía ureteral, vesical y uretral • Permite valorar el grado de reflujo • Se puede clasificar en RVU de alta o baja presión según el momento en que aparece • Se puede determinar si existe reflujo intrarrenal(generalmente en grados IV y V)

31. DIAGNÓSTICO • CISTOGRAFÍA ISOTÓPICA • Menor irradiación a las gónadas • Menor porcentaje de falsos negativos • Permite obtener imágenes continuas

32. CISTOGRAFÍA ISOTÓPICA • No da información anatómica de la vejiga ni de la uretra, ni permite graduar el reflujo • Clasificación en • Leve (I) • Moderado (II) • Severo (III) • Ideal para la detección de RVU en familiares y seguimiento evolutivo de los pacientes afectados.

33. CISTOGRAFÍA ISOTÓPICA

34. DIAGNÓSTICO • CISTOSCOPÍA • Permite observar la longitud del trayecto submucoso del uréter • 5 mm en los recién nacidos • 14 mm en los adultos. • Determina el aspecto del meato ureteral, la posición del orificio ureteral y la musculatura perimeatal

35. CISTOSCOPIA

36. DIAGNÓSTICO • CINTIGRAFÍA RENAL ESTÁTICA CON TC-99M DMSA • Determina: • Tamaño renal • Presencia de lesiones agudas del parénquima y/o cicatrices • Porcentaje de función renal relativa del riñón afectado. • Permite realizar el diagnóstico precoz de Nefropatía por RVU fuera de la fase aguda • Debe realizarse en todos los pacientes con reflujo en su evaluación inicial

37. DMSA

38. URODINAMIA • Pacientes con sospecha clínica o radiológica de una disfunción vesical • Síntomas asociados como poliaquiuria, urgencia miccional, escapes de orina o enuresis • Resistencia al tratamiento con quimioprofilaxis • Pacientes en los que se planea el tratamiento quirúrgico (reimplante ureteral).

39. DIAGNÓSTICO • La Ecografía es bastante limitada en lograr evaluar la Nefropatía por RVU, pero puede dar información adicional, en cuanto a otras condiciones asociadas. • La pielografía de eliminación, tendría la ventaja de poder mostrar el sistema colector, pero ha sido reemplazada por el DMSA.

40. TRATAMIENTO Endoscópico Antibióticos Cirugía

41. TRATAMIENTO • CONSERVADOR • Médico • QUIRÚRGICO • Endoscópico • Laparoscópico • Cirugía abierta

42. TTO CONSERVADOR • Basado en 3 pilares fundamentales: • El RVU primario estéril, en ausencia de ITU, no provoca daño renal, excepto durante la vida IU. • Con el paso del tiempo, el RVU se resuelve espontáneamente en una elevada proporción de los pacientes. • No existen diferencias en cuanto a crecimiento renal, función renal y aparición de nuevas cicatrices entre manejo conservador y quirúrgico.

43. TTO CONSERVADOR • SIEMPRE EN < 1 AÑO • Consiste en: • Promover las evacuaciones frecuentes • Evitar la constipación • Asegurar una evacuación de baja presión • Quimioprofilaxis a bajas dosis a permanencia hasta la desaparición radiológica del RVU.

44. TTO CONSERVADOR • QUIMIOPROFILAXIS • Se acepta administrar la mitad de la dosis terapéutica antes de dormir. • Los agentes profilácticos ideales deben poseer: bajos niveles séricos, elevados niveles urinarios, mínimos efectos sobre la flora fecal, bajo costo y buena tolerancia.

45. ANTIBIÓTICOS • CEFADROXILO 15 mg/kg/día • NITROFURANTOÍNA 1 – 2 mg/kg/día • No recomendado en menores de 6 meses • TRIMETROPIN/SULFAMETOXAZOL 1 – 2 mg/kg/día • No debe ser utilizado en menores de 2 - 3 meses

46. TTO MÉDICO • DESVENTAJAS • Intolerancia digestiva • Aumento Resistencia bacteriana • Desequilibrio Flora Intestinal • PREOCUPACIÓNconstante

47. TTO CONSERVADOR • La profilaxis se suspende una vez que el RVU ha desaparecido • Si persiste durante años, no existe acuerdo respecto a cuanto tiempo hay que mantenerla. • La mayoría de los autores considera que cómo mínimo debería ser mantenida mientras persiste el riesgo de cicatriz renal (hasta los 6 - 7 años de edad)

48. TTO QUIRÚRGICO • INDICACIONES: • ITU durante el tratamiento médico • Falta de adherencia al tratamiento • RVU grado V en niños mayores. • RVU persistente luego de 3 años de tratamiento

49. TTO QUIRÚRGICO • INDICACIONES: • RVU en grados menores con indicación quirúrgica contralateral • Formación de nuevas cicatrices renales • Falla renal progresiva • Cistoscopía: meato en forma de hoyo de Golf con túnel submucoso corto.

50. TTO QUIRÚRGICO • INDICACIONES ABSOLUTASEN >1 AÑO • Reflujo asociado a divertículo ureteral >5mm • Obstrucción ureteral asociado a RVU (MOR) • Grandes megauréteresrefluyentes en > 1 año