Enfermedad Por Reflujo Gastroesofágico

1. Enfermedad Por Reflujo Gastroesofágico Fisiopatología Clínica Diagnóstico Tratamiento

2. Definiciones • Reflujo gastroesofágico (RGE) • Paso de contenido gástrico o intestinal a la luz del esófago en ausencia de náuseas, vómitos o eructos • El reflujo es un fenómeno fisiológico que sucede especialmente después de las comidas, durante un breve período de tiempo

3. Definiciones • Enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) • Pacientes que experimentan síntomas molestos relacionados con el RGE • Pacientes que sufren complicaciones como consecuencia del RGE

4. Definiciones • Esofagitis por reflujo • Consecuencia de la existencia de RGE patológico que produce alteraciones inflamatorias de la mucosa esofágica • 60% de los pacientes con síntomas típicos no presentan alteración alguna en la endoscopia

5. Fisiopatología de la ERGE Disfunción EEI Incompetencia barrera antirreflujo Factores anatómicos Factores Permisivos Hipotonía basal Reflujo patológico Relajaciones transitorias Barrera mucosa Aclaramiento Esofágico Factores Defensivos H+ Pepsina Bilis Enzimas Pancreáticas No ERGE ERGE Factores Agresivos Esofagitis No Esofagitis

6. Epidemiología • Prevalencia síntomas • Pirosis: 10 – 48% • Regurgitación ácida: 9 – 45 % • Estudio DIGEST • ERGE 7,7 % de los síntomas digestivos • Sólo una pequeña proporción de pacientes consultan • Prevalencia esofagitis • 2-5 % de la población general • 30-50 % entre población con síntomas de reflujo • Sexo • ERGE masculino = femenino • Esofagitis masculino > femenino (2-3:1)

7. Epidemiología de la ERGEIceberg de Castells Pequeña proporción de pacientes - Complicaciones de la esofagitis ERGE grave Hospitalizados Proporción moderada de pacientes - Síntomas más molestos y/o persistentes ERGE moderada Tratados ambulatoriamente Gran mayoría de los pacientes: - Síntomas leves y esporádicos - No suelen requerir asistencia médica Detectados por encuestas ERGE leve

8. Clasificación Manifestaciones RGE

9. Clínica • Síntomas típicos • Pirosis • Quemazón retroesternal • Regurgitación ácida • Retorno sin esfuerzo del contenido gástrico hacia orofaringe y boca Predominantemente después de las comidas Puede haber dolor epigástrico Con frecuencia existen alteraciones del sueño

10. Clínica • Otros síntomas • Dolor torácico • Disfagia sin alteración identificable • Hipersalivación • Sensación de globo faríngeo • Odinofagia • Eructo, náusea, hipo

11. Clínica • Manifestaciones extraesofágicas • Laringitis posterior • Asma inducida por reflujo • Tos crónica • Erosiones dentales • Posibles • Faringitis, sinusitis, otitis media

12. Historia Natural • Enfermedad crónica benigna • Complicaciones rara vez causa de muerte • Morbilidad considerable • Interfiere con vida cotidiana:  calidad de vida • Enfermedad crónica • Síntomas episódicos de intensidad variable • Periodos intermitentes de remisión

13. Historia Natural Prevalencia esofagitis: 2-5 % de la Población general 30-50 % 50-70 %

14. Historia Natural • Evolución • No esofagitis: • No la desarrollan en futuro 85-95 % • Empeoran 5-15 % • Esofagitis: • Raramente agravamiento de lesiones • Poca tendencia a curación espontánea • Recurrencia elevada • 80 % a las 30 semanas de suspender tratamiento

15. Reflujo Sin Esofagitis 35-45 % 5-15 % 50 %

16. Reflujo Con Esofagitis 70-90% 10-30 % • 20 % tendrá complicaciones • Barret 10-15 % • Estenosis 4-20 %. • Úlceras 2-7 % • Hemorragia < 2%.

17. Diagnóstico Diferencial • Esofagitis infecciosa • Esofagitis por fármacos • Enfermedad coronaria • Trastornos motores esofágicos • Úlcera péptica • Enfermedad tracto biliar • Neoplasia esofágica

18. Diagnóstico • Valor de los síntomas • Sensibilidad 75-83 % Especificidad 55-63 % • Interpretación poco precisa de los términos • Paciente con síntomas típicos generalmente no requiere exploraciones diagnósticas • Valor del ensayo empírico con fármacos inhibidores de la bomba de protones • Simple y mejor tolerada que cualquier exploración • Sensibilidad 78 %, especificidad 54 %

19. Diagnóstico: Radiología Contrastada • Baja sensibilidad y especificidad • No indicada en el diagnóstico salvo no realización de endoscopia • Complementaria en estenosis

20. Diagnóstico: Endoscopia • Técnica de elección para evaluar esofagitis • Sensibilidad baja: > 50% sin lesiones • No correlación gravedad / frecuencia de síntomas y gravedad de las lesiones • No indicada en pacientes con síntomas típicos • Baja probabilidad de complicaciones • No necesaria, generalmente, en seguimiento • Biopsia no necesaria diagnóstico rutinario

21. Clasificación de Los Ángeles • AUna o más erosiones < 5 mm longitud • BUna o más erosiones > 5 mm longitud • CErosiones que se unen afectando a < 75 % circunferencia • DErosiones que se unen afectado a > 75 % circunferencia

22. A

23. B

24. D

25. Indicaciones Endoscopia • Síntomas de alarma • Pérdida de peso • Anemia • Hemorragia digestiva • Disfagia • Síntomas persistentes/progresivos a pesar de ttº • Síntomas esofágicos en inmunodeprimidos • Úlceras, estenosis o masas en radiología

26. Diagnóstico: pHmetría • Mejor método para • Determinar la exposición ácida esofágica • Relación síntomas con reflujo • No suficientemente sensible para patrón oro • Indicaciones • Confirmar RGE en pacientes no respondedores a tratamiento y con endoscopia normal • Documentar RGE ácido en pacientes con endoscopia normal y considerados para cirugía antirreflujo • Síntomas no típicos y extraesofágicos de RGE • Sospecha RGE tras cirugía antirreflujo

27. pHmetría: reflujo intenso diurno

28. Diagnóstico: Manometría • Utilidad en síntomas no típicos • Dolor torácico atípico • Disfagia intermitente • Localización EEI para colocar pHmetría • Evaluación trastornos motilidad esofágica • Primarios / Secundarios / Inespecíficos • Previo a Cirugía: • Exclusión de trastornos de la motilidad esofágica

29. Diagnóstico: Impedanciometría • Técnica de reciente desarrollo • Simultánea con pHmetría • Permite detectar cualquier tipo de RGE • Ácido • No ácido • Débilmente ácido

30. RGE CLÍNICO No síntomas alarma Síntomas refractarios Síntomas alarma Tratamiento Refractariedad Endoscopia digestiva alta Normal Hernia Hiatal Esofagitis erosiva Tratamiento Barret Estenosis Síntomas no típicos Síntomas refractarios Evaluación pre-cirugía Seguimiento Manometría pHmetría Radiología Baritada

31. Síntomas de RGE frecuentes, intensos y de larga duración son factores de riesgo Complicaciones • Estenosis esofágica • Tratamiento: dilataciones • Esófago de Barrett • Epitelio cilíndrico, reemplaza al escamoso • Metaplasia intestinal, también se acepta gástrica • Riesgo adenocarcinoma esofágico • Metaplasia intestinal y > 3 cm. ( 30-40 %) • Tratamiento no elimina tejido metaplásico • Precisa seguimiento endoscópico : displasia • Úlcera • Hemorragia

32. Terminología Esófago de Barrett

33. Tratamiento Médico • Estilo de vida • Evitar fármacos que empeoren el reflujo • Evitar comidas copiosas y ricas en grasas • Evitar sobrepeso y tabaco • Evitar ejercicio físico intenso • Evitar decúbito hasta >1 hora después de comer • Dormir con cabecera elevada 15-30 cm • Dormir en decúbito lateral izquierdo • Tratamiento farmacológico

34. Tratamiento Farmacológico • Antiácidos y alginatos • Control puntual de síntomas leves • No impacto sobre curación esofagitis • Procinéticos • Metoclopramida, Domperidona, Cinitaprida • Evidencia limitada ¿regurgitación? • Antisecretores • Antagonistas H2 (Anti H2) • Inhibidores bomba protones (IBP)

35. Antisecretores • Anti H2 • Bloquean receptor histamina de célula parietal • Cimetidina, Ranitidina, Famotidina, Roxatidina, Nizatidina

36. Antisecretores • IBP • Bloquean enzima H+/K+ ATPasa de la bomba de protones celular • Omeprazol, Lansoprazol, Pantoprazol, Rabeprazol, Esomeprazol • Más eficaces que antagonistas H2 para • Control síntomas a corto plazo • Curación esofagitis • Tratamiento mantenimiento y control recurrencias

37. Tratamiento Quirúrgico • Objetivo • Reconstruir una barrera antirreflujo • Indicaciones • Fracaso medicación • Recurrencia frecuentes • Intolerancia al tratamiento farmacológico • Complicaciones sin respuesta a tratamiento médico • Deseo expreso del paciente • Contraindicaciones • Edad avanzada con enfermedades asociadas • Sintomatología funcional importante • ¿Función peristáltica esofágica pobre o inexistente?

38. Tratamiento Quirúrgico • Técnica • Funduplicatura • Arropar parte superior del estómago alrededor de la porción inferior del esófago • Total o parcial • Abordaje vía abierta o laparoscópica • Éxito 90 % • Control síntomas, exposición ácida, ausencia lesiones endoscópicas • Experiencia cirujano determinante resultados a corto y largo plazo • Eficacia comparable al tratamiento médico • Pero hasta 40 % precisan tomar alguna dosis IBP

39. Tratamiento MantenimientoIBP vs Cirugía

40. Tratamientos endoscópicos ensayados: Utilidad no demostrada • Gastroplicatura endoluminal • Sutura endoscópica • Terapia de radiofrecuencia • Energía RF en unión gastroesofágica • Terapia de inyección • Inyección polímeros inertes biocompatibles

41. Objetivos del Tratamiento • Fase inicial o de curación • Controlar los síntomas • Curar la esofagitis • Fase de mantenimiento • Evitar las recidivas • Prevenir y tratar las complicaciones

42. Tratamiento ERGE • Tratamiento inicial • Cambios en el estilo de vida • Inhibidores de la bomba de protones • Tratamiento de mantenimiento • Mantener cambios estilo de vida • Inhibidores de la bomba de protones • Disminución dosis IBP (Step-Down): dosis mínima control • Toma a la demanda sintomática: RGE típico y esofagitis leve • IBP continuado en esofagitis graves • Seguimiento Clínico generalmente en atención primaria • Endoscopia de control • Asegurar curación esofagitis graves • Barrett