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Antecedentes. La enfermedad por reflujo gastroesofgico (ERGE) es un trastorno con escasa tendencia a la regresin espontnea, por lo que requiere tratamientosprolongados con inhibidores de la bomba de protones (IBP). Desde la introduccin de la fundoplicatura de Nissen se dispone de un tratamient
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1. Eficacia del tratamiento laparoscópico del reflujo gastroesofágico
2. Antecedentes La enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) es un trastorno con escasa tendencia a la regresión espontánea, por lo que requiere tratamientos prolongados con inhibidores de la bomba de protones (IBP).
Desde la introducción de la fundoplicatura de Nissen se dispone de un tratamiento quirúrgico de esta enfermedad, que se ha facilitado posteriormente por la introducción de técnicas laparoscópicas.
Sin embargo, se dispone de poca información sobre los resultados de esta técnica en condiciones reales.
3. Objetivos Comparar la eficacia a los 3 años en pacientes con ERGE crónico del:
tratamiento laparoscópico
tratamiento continuado con esomeprazol.
4. Diseño (1) Ensayo clínico (LOTUS).
Criterios de inclusión. Personas con ERGE crónica confirmada por:
endoscopia,
pHmetría de 24 horas y
respuesta de los síntomas del paciente al tratamiento con esomeprazol.
5. Diseño (2) Criterios de exclusión:
antecedentes de cirugía esofágica, gástrica o duodenal,
enfermedades esofágicas primarias,
enfermedad inflamatoria intestinal,
síndrome de Zollinger-Ellison,
displasia epitelial esofágica,
otras enfermedades graves o
en los que se sospechaba un pobre cumplimiento del tratamiento.
Se les administró 40 mg/d de esomeprazol durante 3 meses para confirmar la respuesta al tratamiento.
6. Diseño (3) Los que en este momento presentaban lesiones esofágicas grado B de la clasificación de Los Ángeles o inferior y síntomas leves fueron distribuidos aleatoriamente a:
recibir 20-40 mg/d de esomeprazol o
someterse a una intervención laparoscópica antirreflujo.
En la endoscopia inicial se tomaron biopsias esofágicas, de la línea Z y del antro y del cuerpo gástrico y se investigó la presencia de H. pylori.
Se practicaron endoscopias de control al año y a los 3 años de la distribución aleatoria.
7. Diseño (4) En las visitas de control se pasaban:
un cuestionario estandarizado en el que se interrogaba sobre la presencia y la gravedad de:
la pirosis,
las regurgitaciones y
la disfagia, entre otros síntomas digestivos.
los cuestionarios de calidad de vida QOLRAD y GSRS.
A los pacientes que presentaban síntomas graves se les ofrecían endoscopias adicionales.
Análisis por intención de tratar.
8. Diseño (5) Variable de resultado principal: fracaso del tratamiento:
En el brazo de tratamiento médico, se definió como el control insuficiente de los síntomas tras el tratamiento durante 8 semanas con 40 mg al día de esomeprazol.
En el brazo de tratamiento laparoscópico, se defnió como el control insuficiente de los síntomas que requirió la adición de fármacos antisecretores durante =4 semanas, muerte del paciente en los primeros 30 días tras la intervención o disfagia que requirió tratamiento.
También se comparó la gravedad de los síntomas a los 6 meses-3 años de la distribución aleatoria en una escala del 0 (sin síntomas) al 3 (síntomas importantes).
9. Resultados (1)
10. Resultados (2)
11. Resultados (3)
12. Conclusiones Los autores concluyen que a los 3 años de seguimiento el tratamiento laparoscópico y el tratamiento continuo con esomeprazol son equivalentes en cuanto a:
control de los síntomas y
tasas de efectos adversos.
13. Comentario (1) El reflujo gastroesofágico (RGE) es uno de los trastornos más frecuentes en la población general.
Afecta a pacientes de todas las edades de ambos sexos, aunque es más frecuente en los varones de edad avanzada.
Los síntomas más frecuentes son la pirosis y las regurgitaciones, aunque el RGE puede ser el causante de otros, como sibilantes, tos y dolor de garganta.
14. Comentario (2) El tratamiento debe iniciarse con medidas higiénico-dietéticas, la evitación de fármacos que pueden exacerbar los síntomas y la utilización de antiácidos.
En caso de que esta orientación no sea suficiente para controlar los síntomas, pueden utilizarse los inhibidores de la secreción gástrica, especialmente los IBP.
No hay diferencias importantes entre ellos a dosis equipotentes, aunque en las formas graves, el esomeprazol parece ser el más eficaz.
15. Comentario (3) La ERGE tiene una escasa tendencia a la regresión espontánea.
Un 20% de los pacientes pueden mantener los síntomas controlados con tratamientos intermitentes con IBP.
En el resto de los pacientes hay que plantearse el tratamiento a largo plazo con IBP o un tratamiento quirúrgico.
A pesar de que los tratamientos con IBP son bien tolerados por los pacientes, en los últimos años se han venido publicando trabajos sobre posibles efectos negativos a largo plazo de estos tratamientos.
16. Comentario (4) Los resultados de este estudio muestran que, a corto plazo, el tratamiento laparoscópico obtiene unos resultados comparables al tratamiento médico.
Sin embargo, conviene tomar en consideración que el tratamiento laparoscópico parece inicialmente superior al tratamiento con IBP, pero que la tasa de fracasos se acelera a partir de los 2 años.
Esto sería coherente con estudios previos en los que se apreciaba que a largo plazo, una elevada proporción de los pacientes que se habían intervenido necesitaban tomar inhibidores de la secreción gástrica.
