Enfermedad por Reflujo Gastroesofágico Dr. Félix Jiménez Servicio de Gastroenterología

1. Enfermedad por Reflujo Gastroesofágico Dr. Félix Jiménez Servicio de Gastroenterología Hospital J.M. Cullen Santa Fe. Dr. Félix Jiménez - Gastroenterólogo. Hospital. J.M. Cullen Santa Fe.

2. E R G E • Condición que se desarrolla cuando el reflujo del contenido gástrico causa síntomas o complicaciones. Consenso de Montreal 2006 Dr. Félix Jiménez - Gastroenterólogo. Hospital. J.M. Cullen Santa Fe.

3. P R E V A L E N C I A • USA1. 19,8%, Brasil2. 11,9% pirosis al menos 1/sem. • Argentina3. 23,0% 2 o mas/sem/ >3m/año pasado. • En Asia, típicamente varía entre 2,5% y 6,7%. • 1.-Locke Gastroenterology 1997 • 2.-Moraes-FilhoBest.Pract.Res.Clin.Gastroenterol 2004 • 3.-Chioca, et al Aliment Pharmacol. Ther 2005 • Wong BCY, Kinoshita Y. Systematic review on epidemiology of gastroesophageal reflux disease in Asia. Clin Gastroenterol Hepatol 2006;4:398-407. Dr. Félix Jiménez - Gastroenterólogo. Hospital. J.M. Cullen Santa Fe.

4. Heartburn Acid regurgitation GER Any Frequent* Any Frequent* Any Frequent* GERD– Men 18–30_ 24.4 10.7 55.0 9.9 62.9 14.5 5.1 31–40_ 50.9 12.9 55.5 19.0 62.3 22.6 11.0 41–50_ 63.0 29.1 58.4 20.3 79.4 34.8 15.2 51–60_ 44.6 17.8 47.4 10.2 54.5 20.2 6.3 61–80_ 39.6 16.0 54.1 23.1 59.0 25.0 14.0 Subtotal_ 41.4 16.1 54.5 15.5 63.8 21.9 9.5 Women 18–30_ 25.8 9.2 47.2 9.7 55.7 14.0 6.7 31–40_ 42.0 20.0 48.4 23.4 62.4 30.7 17.1 41–50_ 60.7 27.7 66.9 29.7 74.4 36.4 25.3 51–60_ 32.7 15.4 41.8 14.5 50.3 20.9 12.1 61–80_ 31.6 19.1 38.9 11.6 48.2 20.3 11.5 Subtotal_ 38.1 17.7 49.2 17.6 58.8 24.0 14.1 Total§ 39.7 16.9 51.8 16.5 61.2 23.0 11.9 GER, gastro-oesophageal reflux; GERD, gastro-oesophageal reflux disease. * At least weekly symptoms. _ Directly geographical area-adjusted to 1991 National Census. _ Directly geographical area- and age-adjusted to 1991 National Census. § Directly geographical area-, age- and sex-adjusted to 1991 National Census. – Typical symptoms of a least moderate severity occurred two or more days per week. Dr. Félix Jiménez - Gastroenterólogo. Hospital. J.M. Cullen Santa Fe.

5. Comorbilidades asociadas Obesidad, insomnio, enfermedades respiratorias, dolor torácico no cardíaco y, asma, que mostró una prevalencia promedio de 4,6% en individuos con ERGE, comparado con un 3,9% en las personas sin ERGE [CP: 2,3 (IC 95%: 1,8-2,8)]. Chiocca JC, Olmos JA, Salis GB, Soifer LO, Higa R, Marcolongo M. Prevalence, clinical spectrum and atypical symptoms of gastro-oesophageal reflux in Argentina: a nationwide population-based study. Aliment Pharmacol Ther 2005;22:331-342. Dr. Félix Jiménez - Gastroenterólogo. Hospital. J.M. Cullen Santa Fe.

6. Mecanismos Fisiopatológicos • Hernia Hiatal. • Relajaciones Transitorias del EEI. • Incremento de la presión abdominal. • Disminución de la presión basal del EEI. • Alteración del clearance esofágico. Dr. Félix Jiménez - Gastroenterólogo. Hospital. J.M. Cullen Santa Fe.

7. S í n t o m a s • Típicos • Pirosis • Regurgitación • Atípicos • Tos crónica, disfonía, carraspera • Sensación de globo oro-faríngeo • Dolor torácico • Asma • Neumonía x aspiración Dr. Félix Jiménez - Gastroenterólogo. Hospital. J.M. Cullen Santa Fe.

8. P i r o s i s Mecanismos fisiopatológicos propuestos • Hipersensibilidad visceral esofágica. • Contracciones esofágicas sostenidas. • Resistencia tisular anormal: ↑ permeabilidad celular. • Incremento de los espacios intercelulares. • Extensión ácida hacia proximal y exposición previa al ácido. Dr. Félix Jiménez - Gastroenterólogo. Hospital. J.M. Cullen Santa Fe.

9. Métodos diagnósticos • Prueba con IBP. • Endoscopía. • pHmetría. • Manometría convencional o de alta resolución. • Impedanciometría con pH y/o manometría. Dr. Félix Jiménez - Gastroenterólogo. Hospital. J.M. Cullen Santa Fe.

10. Puede iniciarse ante síntomas típicos (recomendación grado C). IBP a altas dosis tiene75% de S pero solo 55% de E para reflujo por lo que debe balancearse con el costo. Evitar en pacientes con presunción de complicación, posibilidad de Barrett, historia de síntomas críticos, síntomas de alarma. Los síntomas no predicen el grado de esofagitis. Test de IBPs. como diagnóstico Dr. Félix Jiménez - Gastroenterólogo. Hospital. J.M. Cullen Santa Fe.

11. ¿Cuándo V E D A ? • > 45 años • < 45 años Sin respuesta al tto. IBP • Síntomas de alarma • Disfagia • Odinofagia • Anemia • Pérdida de peso • HDA • Síntomas de larga data (> 5 años evol.) Consenso latinoamericano de RGE E.J.of Gast. & Hepat. 2006. Dr. Félix Jiménez - Gastroenterólogo. Hospital. J.M. Cullen Santa Fe.

12. Aportes de la Endoscopía • Evaluar el grado de lesión de mucosa esofágica (clasificación de Los Ángeles), complicaciones y Barrett. • Permite la toma de biopsias. • Seguimiento de la evolución bajo tratamiento e historia natural de la enfermedad. • Una endoscopía normal no descarta una enfermedad x reflujo (NERD). • En estudio: valor del hallazgo de cambios mínimos de esofagitis. Dr. Félix Jiménez - Gastroenterólogo. Hospital. J.M. Cullen Santa Fe.

13. Clasificación de Los Ángeles • Grado A: una (o más) lesiones de la mucosa, de longitud 5 mm o inferior, que no se extienden entre la parte superior de dos pliegues de la mucosa. • Grado B: una (o más) lesiones de la mucosa, de longitud superior a 5 mm, que no se extienden entre la parte superior de dos pliegues de la mucosa. Dr. Félix Jiménez - Gastroenterólogo. Hospital. J.M. Cullen Santa Fe.

14. Clasificación de Los Ángeles • Grado C: una (o más) lesiones de la mucosa, que se extienden más allá de la parte superior de dos pliegues de la mucosa pero que afectan a menos del 75% de la circunferencia del esófago. • Grado D: una (o más) lesiones de la mucosa, que afectan al menos al 75% de la circunferencia esofágica. Dr. Félix Jiménez - Gastroenterólogo. Hospital. J.M. Cullen Santa Fe.

15. pHmetría convencional Ventajas Medir objetivamente – episodios de reflujo GE ácido en cantidad (% de tiempo con pH<4), – relación con posiciones, – correlación sintomática (SI y SAP). Accesible, no costoso Útil para estudios clínicos (drogas y tratamientos quirúrgicos-endoscópicos) Desventajas Evalúa solo eventos de reflujo ácido. La sensibilidad disminuye cuando el contenido gástrico es neutralizado (alimento o IBP). Relacionadas con la colocación de la sonda. Dr. Félix Jiménez - Gastroenterólogo. Hospital. J.M. Cullen Santa Fe.

16. Impedanciometría - pH • Ventajas sobre la convencional:. • Evalúa distintos tipos de reflujo, su tiempo de exposición, aclaramiento y la relación con los síntomas • ácido: pH < 4 • No ácido: pH > 4 Débilmente ácido: pH 4-7 Débilmente alcalino. pH > 7. • Evalúa el grado de extensión hacia proximal. • Evita errores de interpretación (alimento y reflujo posprandial). • Define tratamiento (quirúrgico en caso de reflujo no ácido). • Inconvenientes: • Sensación de cuerpo extraño permanente. • Su lectura demanda tiempo (línea basal de impedancia con variabilidad interindividual), en especial ante esofagitis y Barrett • Mayor costo y menor disponibilidad. Dr. Félix Jiménez - Gastroenterólogo. Hospital. J.M. Cullen Santa Fe.

17. Impedance This is considered an investigational method. There is currently no evidence warranting its use in the routine clinical management of GORD. Voting: 100%. An evidence-based, Latin-American consensus on gastro-oesophageal reflux disease Eur J Gastroenterol Hepatol 18:349–368 c 2006 Lippincott Williams & Wilkins Dr. Félix Jiménez - Gastroenterólogo. Hospital. J.M. Cullen Santa Fe.

18. ¿Cuándo Manometría? • Pre Quirúrgico: evaluación de las características de la peristalsis. An evidence-based, Latin-American consensus on gastro-oesophageal reflux disease Eur J Gastroenterol Hepatol 18:349–368 c 2006 Lippincott Williams & Wilkins • Para la colocación del electrodo de pH. An evidence-based, Latin-American consensus on gastro-oesophageal reflux disease Eur J Gastroenterol Hepatol 18:349–368 c 2006 Lippincott Williams & Wilkins • Para documentar causa de RGE ante ausencia de HH (EEI hipotensivo). Dr. Félix Jiménez - Gastroenterólogo. Hospital. J.M. Cullen Santa Fe.

19. Manometry is not considered to be a valuable diagnostic test for GORD. Radiology is not considered to be a valuable diagnostic test for GORD. An evidence-based, Latin-American consensus on gastro-oesophageal reflux disease Eur J Gastroenterol Hepatol 18:349–368 c 2006 Lippincott Williams & Wilkins. Dr. Félix Jiménez - Gastroenterólogo. Hospital. J.M. Cullen Santa Fe.

20. T R A T A M I E N T O Objetivos • Proveer control satisfactorio de los síntomas de reflujo, tanto en el manejo agudo como en el mantenimiento. • Prevenir la recaída sintomática. • Evitar las complicaciones extra GI. • Curar la esofagitis. • Retrogradar el Barrett. • Reducir significativamente la dependencia de medidas antireflujo que proveen alivio sintomático por corto plazo. • Mejorar la calidad de vida de los pacientes. Dr. Félix Jiménez - Gastroenterólogo. Hospital. J.M. Cullen Santa Fe.

21. Inhibidores de la Bomba de Protones • Omeprazol • Rabeprazol • Lansoprazol • Pantoprazol • Esomeprazol Dr. Félix Jiménez - Gastroenterólogo. Hospital. J.M. Cullen Santa Fe.

22. Dr. Félix Jiménez - Gastroenterólogo. Hospital. J.M. Cullen Santa Fe.

23. Tratamiento médicoModalidades Terapéuticas • Tratamiento de mantenimiento continuo (manejado x el médico) step up o down. • Tratamiento a demanda (manejado x el paciente). Dr. Félix Jiménez - Gastroenterólogo. Hospital. J.M. Cullen Santa Fe.

24. TratamientoContinuo Pacientes a elegir: • Esofagitis erosiva moderada a severa. • ERGE complicada. • ERGE atípica o manifestaciones extraesofágicas. Dr. Félix Jiménez - Gastroenterólogo. Hospital. J.M. Cullen Santa Fe.

25. Tratamiento a demanda Candidatos ERGE sintomática, no erosiva (70% de los pacientes) Esofagitis leve (LA A+B) (70-80% de los ERGE) Excluir Esofagitis severas (LA C+D). ERGE complicada. ERGE atípica o extraesofágica. Dr. Félix Jiménez - Gastroenterólogo. Hospital. J.M. Cullen Santa Fe.

26. Evidence shows that in patients with ENRD, ‘on demand’ PPI therapy is more effective than placebo in controlling disease manifestations. Evidence type 1. Evidence shows that continuous PPI therapy is superior to placebo. PPI were better than H2 RA for maintenance treatment of patients with oesophagitis. There were no significant differences between omeprazole and rabeprazole, or between pantoprazole and lansoprazole. An evidence-based, Latin-American consensus on gastro-oesophageal reflux disease Eur J Gastroenterol Hepatol 18:349–368 c 2006 Lippincott Williams & Wilkins. Dr. Félix Jiménez - Gastroenterólogo. Hospital. J.M. Cullen Santa Fe.

27. Candidatos a Doble Dosis de IBPs. • Síntomas o lesiones extraesofágicas. • Pacientes con trastornos motores. • Pacientes con Barrett. • Pacientes con respuesta parcial a dosis única. • Pacientes con tos crónica. Dr. Félix Jiménez - Gastroenterólogo. Hospital. J.M. Cullen Santa Fe.

28. Porque puede fallar un IBPs? • Baja dosis (15% responde al duplicar dosis). • Mal uso de la droga correcta (no en ayunas). • Mala respuesta a un tipo de IBP (cambiarlo). • Reflujo no ácido (20-40%)1. • Error diagnóstico, pirosis funcional, síndrome Z-E, dispepsia. • Exagerada secreción gástrica nocturna. • Metabolizadores rápidos de IBP. 1. Xu XR et al. Can J Gastroenterol 2006;20:91-94 Dr. Félix Jiménez - Gastroenterólogo. Hospital. J.M. Cullen Santa Fe.

29. Proquinéticos en ERGE • La mayoría tienen efectos adversos (metoclopramida, domperidona, betanecol, baclofeno) o, han sido removidos del mercado (cisapride, tegaserod, Lesogaberan, ADX10059). • Estudios con número pequeño de pacientes y de pobre diseño. Dr. Félix Jiménez - Gastroenterólogo. Hospital. J.M. Cullen Santa Fe.

30. Proquinéticos en ERGE • Poca evidencia de su utilidad. • Como complemento de los IBP, especialmente en pacientes con síntomas de dispepsia o con demostrado trastorno motor esofágico o retardo en evacuación gástrica. Dr. Félix Jiménez - Gastroenterólogo. Hospital. J.M. Cullen Santa Fe.

31. Moduladores viscerales del dolor • Antidepresivos tricíclicos. • Trazodone • Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina. Dr. Félix Jiménez - Gastroenterólogo. Hospital. J.M. Cullen Santa Fe.

32. Modifications in the treatment of gastrooesophagealreflux disease • Elevation of the headboard of the bed (15 cm) • Ingestion of the following foods in moderation and based on symptom correlation: fatty foods, citrus, coffee, chocolate, alcoholic and carbonated beverage, mint, tomato-based products • Special care with ‘at risk’ medications: anticholinergics, theophylline, tricyclic antidepressants, calcium antagonists, b-adrenergic agonists, alendronate • Avoidance of large meals • Drastic reduction in, or cessation of, smoking • Reduction of body weight, of overweight Dr. Félix Jiménez - Gastroenterólogo. Hospital. J.M. Cullen Santa Fe.

33. Dr. Félix Jiménez - Gastroenterólogo. Hospital. J.M. Cullen Santa Fe.

34. E.R.G.E ???. Segunda área de controversia. Se recomendaba la erradicación ante la necesidad de tratamiento prolongado con IBPs., que acelerarían la progresión a gastritis crónica atrófica del fondo gástrico inducida por H. pylori. Estudios sugerían un rol protector del Helicobacter. Dr. Félix Jiménez - Gastroenterólogo. Hospital. J.M. Cullen Santa Fe.

35. RECOMENDACIONES • La erradicación de Helycobacter no es causa de ERGE. • La erradicación, no afecta el resultado del tratamiento con IBPs. en los países occidentales. • Se recomienda test de Hp antes de empezar tratamiento de mantenimiento con IBPs y erradicar sin son positivos. (sin unanimidad) Current concepts in the management of Helicobacter pylori infection: the Maastricht III Consensus Report. P Malfertheiner, F Megraud et alt. Gut 2007;56:772-781.doi: 10.1136/gyt.2006.101634 Dr. Félix Jiménez - Gastroenterólogo. Hospital. J.M. Cullen Santa Fe.

36. A quién tratar?? • Buena práctica: tratar a todos los que tengan test positivos, pero no hacer estudios si no se tiene intención de tratar. R. Hunt et al, Guía Clínica WGO, 2010 Dr. Félix Jiménez - Gastroenterólogo. Hospital. J.M. Cullen Santa Fe.

37. Pharmacological versus surgical therapy • Surgical intervention is an alternative approach comparable to pharmacological therapy in terms of efficacy (grade A recommendation). An evidence-based, Latin-American consensus on gastro-oesophageal reflux disease Eur J Gastroenterol Hepatol 18:349–368 c 2006 Lippincott Williams & Wilkins. Dr. Félix Jiménez - Gastroenterólogo. Hospital. J.M. Cullen Santa Fe.

38. Cuando Proponer Tratamiento Quirúrgico? Cuando el tratamiento médico • Fracasa – Dosis inefectivas – Reflujo biliar • Es imposible – Intolerancia – Costoso – Peligro de efectos adversos • Paciente joven Dr. Félix Jiménez - Gastroenterólogo. Hospital. J.M. Cullen Santa Fe.