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“ BUSCANDO LA MEJOR ESTRATEGIA DE FLUIDOS ”

V Congreso Interamericano de Medicina de Emergencias II Congreso Argentino de Residentes en Emergentología 14– 16 de Mayo de 2014 ; Buenos Aires , Argentina. “ BUSCANDO LA MEJOR ESTRATEGIA DE FLUIDOS ”. Prof. Dra. Ana Navío MD PhD Médico especialista en Medicina de Urgencias

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  1. V Congreso Interamericano de Medicina de Emergencias II Congreso Argentino de Residentes en Emergentología 14– 16 de Mayo de 2014 ; Buenos Aires , Argentina “BUSCANDO LA MEJOR ESTRATEGIA DE FLUIDOS” Prof. Dra. Ana Navío MD PhD Médico especialista en Medicina de Urgencias Hospital Moncloa, Madrid, España Prof. Asociado Facultad de Medicina de Alcalá, UAH, Madrid, España Coordinadora del Grupo Español de SHOCK SEMES Miembro de SEMES, EUSEM,FAAEM, SAEM.

  2. INTRODUCCIÓN I • ●El trauma continúa siendo la causa principal de muerte prevenible en el grupo de 1 a 66 años de edad. • ●El estado de choque secundario a la pérdida sanguínea es el motivo principal de mortalidad. • INEGI. Consulta de resultados. Tabulados estatales de defunciones generales. Disponible en: http://www.inegi.org.mx/inegi/default.aspx?s=est&c=11094

  3. INTRODUCCIÓN II • ●El abordaje diagnóstico y terapéutico del choque exsanguinante es un tema de controversia ,objeto de constantes cambios. • ● Se busca optimizar los resultados en términos de supervivencia y evitar las complicaciones derivadas del uso irracional de las diferentes soluciones y hemoderivados disponibles. • García-Núñez LM. Actualidades en control de daños y resucitación. Cir Gen 2009; 31: S49-51.          • Magaña SIJ. Nuevas estrategias de reanimación en el paciente traumatizado. Cir Gen 2009; 31: S52-54.

  4. INTRODUCCIÓN III • ●Desde finales de los 50, el manejo habitual de un paciente con estado de choque hipovolémico era la administración inmediata de líquidos en cantidades importantes.  • ●Como resultado se obtenía una evolución tórpida que frecuentemente derivaba en la muerte tardía. • Magaña SIJ. Nuevas estrategias de reanimación en el paciente traumatizado. Cir Gen 2009; 31: S52-54. 

  5. INTRODUCCIÓN IV • ●Los efectos benéficos y adversos de las soluciones cristaloides isotónicas -salina normal y Ringer lactato- pueden ser incluso, perjudiciales. • ●El tratamiento del choque hemorrágico con grandes volúmenes de líquidos no asegura una adecuada perfusión periférica ni previene una respuesta inflamatoria a pesar de una adecuada recuperación hemodinámica • IbeiroMA, Epstein MG, Alves LD. Volumereplacement in trauma. Ulus Trauma AcilCerrahiDerg 2009; 15: 311-6.      

  6. COMPLICACIONES RELACIONADAS CON EL USO LIBERAL DE LÍQUIDOS • Importante tasa de resangrado, por la liberación del coágulo al restaurarse la presión intravascular. • Fenómenos de coagulopatía secundaria a dilución y disminución de la viscosidad de la sangre.  • Activación no regulada y secuestro de neutrófilos, iniciación de la cascada inflamatoria y fenómenos de retención de líquidos con compromiso de los parámetros de la oxigenación y perfusión. • Varga et al. CritCareMed 2008; 36:2288-37 • Mataru N. CritCreMed 2008; 36: 1536-1542

  7. COMPLICACIONES RELACIONADAS CON EL USO LIBERAL DE LÍQUIDOS

  8. COMPLICACIONES RELACIONADAS CON EL USO LIBERAL DE LÍQUIDOS II ●Como consecuencia se demostró un incremento en la mortalidad relacionada con problemas respiratorios y fallo orgánico múltiple. Theintravascularvolumeeffet of ringer,slactateisbelow 20%; a prospectivestudy in humans. CritCare 2012, 16;R86, odi:10.1186/cc11344. ChiaraO, Pelosi P, Brazzi L, Bottino N, Taccone P, Cimbanassi S, et al. Resuscitationfromhemorrhagic shock: experimental modelcomparing normal saline, dextran and hypertonicsalinesolutions. CritCareMed 2003; 31: 1915-1922. Rhee P, Wang P, Ruff P, Austin B, DeBraux S, Wolcott K, et al. Human neutrophilactivation and increasedadhesionbyvariousresuscitationfluids. CritCareMed 2000; 28: 74-8.

  9. COMPLICACIONES RELACIONADAS CON EL USO LIBERAL DE LÍQUIDOS II • ●La solución salina hipertónica (SSHT) ha presentado buenos resultados en términos de : • *Restauración de los parámetros hemodinámicos, • *Recuperación de los aspectos nutricionales/metabólicos *Disminución de la gravedad del daño por reperfusión tisular. • ChiaraO, Pelosi P, Brazzi L, Bottino N, Taccone P, Cimbanassi S, et al. Resuscitationfromhemorrhagic shock: experimental modelcomparing normal saline, dextran and hypertonicsalinesolutions. CritCareMed 2003; 31: 1915-1922 • RheeP, Wang P, Ruff P, Austin B, DeBraux S, Wolcott K, et al. Human neutrophilactivation and increasedadhesionbyvariousresuscitationfluids. CritCareMed 2000; 28: 74-8. • Pascual JL, Ferri LE, Seely AJ, Campisi G, Chaudhury P, Giannias B, et al. Hypertonicsalineresuscitation of hemorrhagic shock diminishesneutrophilrolling and adherence to endothelium and reduces in vivo vascular leakage. Ann Surg 2002; 236: 634-642.  

  10. COMPLICACIONES RELACIONADAS CON EL USO LIBERAL DE LÍQUIDOS III *Mejora la oxidinamia y la perfusión tisular, *Reduce la respuesta inflamatoria sistémica y la lesión pulmonar por reperfusión, comparada con los efectos obtenidos con soluciones cristaloides isotónicas para el manejo del choque hemorrágico. White H, Cook D, Venkatesh B. The use of hypertonicsalinefortreatingintracranialhypertensionaftertraumaticbraininjury. AnesthAnalg 2006; 102: 1836-1846. CaprioK, Condon MR, Deitch EA, Xu DZ, Feketova E, Machiedo GW. Alteration of alpha-spectrinubiquitinationafterhemorrhagic shock. Am J Surg 2008; 196: 663-669 El Mokharti NE, Arit A, Meissner A, Lins M. Inotropictherapyforcardiaclow output syndrome: comparison of hemodynamiceffects of dopamine/dobutamine versus dopamine/dopexamine. Eur J Med Res 2008; 27: 459-463.

  11. COMPLICACIONES RELACIONADAS CON EL USO LIBERAL DE LÍQUIDOS IV • ●No parece haber diferencias significativas en los resultados obtenidos con el uso de cristaloides y coloides en la reanimación del paciente traumatizado, sobre parámetros hemodinámicos y sobrevida. • ●Sin embargo, graves limitaciones metodológicas dificultan establecer conclusiones suficientemente firmes. • Ribeiro MA, Epstein MG, Alves LD. Volumereplacement in trauma. Ulus Trauma AcilCerrahiDerg 2009; 15: 311-6.         

  12. COMPLICACIONES RELACIONADAS CON EL USO LIBERAL DE LÍQUIDOS V • Tras la observación que los líquidos de resucitación provocaban alteraciones coagulopáticas, se demostró que la reanimación con bajos volúmenes: • disminuye la tasa de resangrado, • preserva la respuesta inmune, • previene la respuesta inflamatoria mediada por citocinas • previene complicaciones postoperatorias, •  se obtienen grandes mejoras en la sobrevida. • RheeP, Koustova E, Alam HB. Searchingfortheoptimalresuscitationmethod: recommendationsfortheinitial fluid resuscitation in combatcasualties. J Trauma 2003; 54: S52-S62.          • Ribeiro MA, Epstein MG, Alves LD. Volumereplacement in trauma. Ulus Trauma AcilCerrahiDerg 2009; 15: 311-6.       

  13. COMPLICACIONES RELACIONADAS CON EL USO LIBERAL DE LÍQUIDOS VI • ●Tras estudiar la mortalidad relacionada con el tipo de líquido de reanimación en el paciente traumatizado, los resultados combinados de los meta-análisis disponibles en la actualidad no muestran un efecto benéfico de los coloides, o lo refieren como ''mínimo'' sobre la tasa de muerte. • ●Se concluye que los cristaloides persisten como los líquidos de elección para la resucitación del paciente traumatizado que presenta choque hemorrágico. • ChoiPT, Yip G, Quñonez LG, Cook DJ. Crystalloids vs colloids in fluid resuscitation: a systematicreview. CritCareMed 1999; 27: 200-210. 

  14. COMPLICACIONES RELACIONADAS CON EL USO LIBERAL DE LÍQUIDOS VII • El concepto de ''hipotensión resucitadora'' considera dos situaciones: • resucitación retrasada, que es la conducta en la cual los líquidos son administrados hasta obtener la hemostasia definitiva, habitualmente en el quirófano y

  15. COMPLICACIONES RELACIONADAS CON EL USO LIBERAL DE LÍQUIDOS VII • 2) hipotensión permisiva, cuando los líquidos se administran hasta un límite discretamente por debajo de la tensión arterial sistólica normal (~ 80 mmHg), demostrándose que la percepción del pulso radial asegura una tensión arterial sistólica de 80-90 mmHg, suficiente para mantener una adecuada perfusión tisular. • BickellWH, Wall MJ, Pepe PE, Martin RR, Ginger VF, Allen MK, et al. Immediate versus delayed fluid resuscitationforhypotensivepatientswithpenetrating torso injuries. N Engl J Med 1994; 331: 1105-1109.

  16. CONCLUSIONES • LA FLUIDOTERAPIA ES NECESARIA EN EL TRATAMIENTO DEL PACIENTE CRITICO EN URGENCIAS. • LA ELECCION DE LOS FLUIDOS DEBE SER RIGUROSA. • EL EXCESO DE FLUIDOTERPIA MATA. • LA FALTA DE FLUIDOTERAPIA MATA • NECESITAMOS SEGUIR ESTUDIANDO.

  17. MUCHAS GRACIAS!!!!!!!!!!!!

  18. www.grupodeshock.org/nuevo

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