J PEDIATR 2012;161:1097-103 Apresentação: Flávia de Assis Silva (HRAS/HMIB/SES/DF )

1. Efetividade comparativa da monoterapia empírica com β-lactâmico e em associação a um macrolídeo no tratamento empírico de crianças hospitalizadas com pneumonia adquirida na comunidade J PEDIATR 2012;161:1097-103 Apresentação: Flávia de Assis Silva (HRAS/HMIB/SES/DF) www.paulomargotto.com.br Brasília, 10/8/2013

2. Objetivos • Comparar a efetividade de início empírico de β-lactâmico como monoterapia ou em associação a um macrolídeo no tratamento empírico de crianças hospitalizadas com pneumonia adquirida na comunidade. • O objetivo secundário do estudo foi comparar a eficácia de antibióticos de menor com aqueles com largo espectro.

3. Introdução • Pneumonia adquirida na comunidade é uma infecção comum e séria em pediatria, resultando em elevado número de casos com alta mortalidade, sendo a maioria causada pelo Streptococcus pneumoniae. • Prescrição de antimicrobianos. • Determinação do agente. • Terapia ideal não definida. • Monoterapia é recomendada. • Crianças maiores e adultos.

4. Materiais e métodos • Trata-se de um estudo de coorte, retrospectivo, multicêntrico incluindo crianças entre 1 e 18 anos de idade, hospitalizadas com pneumonia adquirida na comunidade que receberam monoterapia com β-lactâmico ou em combinação com um macrolídeo. Os dados foram obtidos de um sistema de informação de saúde pediátrica.

5. Materiais e métodos • A associação entre terapia com antibiótico empírico e readmissão hospitalar para o mesmo episódio de pneumonia foi estimada usando regressão logística exata. • A associação entre terapia antibiótica empírica e tempo de hospitalização era estimada usando a estimativa de equação generalizada com distribuição negativa binomial.

6. Materiais e métodos • Dados obtidos do Pediatric Health Information System (PHIS- Dados de informação hospitalar de 38 hospitais terciários independentes de cuidados terciários filiados a Associação de Saúde da Criança da América (20% dos hospitais terciários). • Dados da alta: Dados demográficos, diagnósticos e procedimentos. Drogas usadas, imagens radiológicas, dados laboratoriais, medicamentos. • A pesquisa não foi considerada como pesquisa com seres humanos.

7. Materiais e métodos • Crianças entre 1 e 18 anos com diagnóstico de PAC (Pneumonia adquirida da comunidade). • Período de 3 anos: 1 de Janeiro de 2006 a 31 de dezembro de 2008. • Inclusão: Crianças que iniciaram o uso de β-lactâmicos isolado ou em associação com macrolídeos no primeiro dia de internação. • Classificação com CID-9 (-Pneumonia - Pneumonia com empiema e/ou pleurite e Pleurite e/ou empiema com pneumonia).

8. Materiais e métodos • Critérios de exclusão: • Uso de antibióticos já na admissão para outros fins. • Menores de 1 ano pela dificuldade diagnóstica. • Patologias de base que predispõe a severas e recorrentes pneumonias (FC, AF, Neoplasias). • Pacientes admitidos com quadros graves: ( Necessidade de UTI, drenagem torácica, uso de drogas vasoativas, hemotransfusão, ventilação – VM[ventilação mecânica] ou VNI [ventilação não invasiva])

9. Materiais e métodos • Dados do paciente: Idade, sexo, procedência e diagnóstico de base de asma. • Asma como diagnóstico relatado na admissão e constatado como diagnóstico de alta nos últimos 2 anos. • Uso de medicações contínuas, como corticóide inalado e antileucotrienos. • Necessidade de bronco dilatador e corticóide na admissão. • Dados incluídos como severidade: Gasometris, RX e tomografia computadorizada.

10. Materiais e métodos • Tratamento: • Penicilina ou aminopenicilina. • Cefalosporina de segunda geração. • Cefalosporina de terceira geração. • Penicilina ou aminopenicilina e macrolídeo. • Cefalosporina de segunda geração e macrolídeo. • Cefalosporina de terceira geração e macrolídeo.

11. Materiais e métodos • Outros dados: • Tempo de internação. • Readmissão até 14 dias após a alta.

12. Análise de Dados • Foram utilizadas estatísticas descritivas, testes de hipóteses (χ2) modelos de regressão logística multivariada e regressão binomial negativa multivariada.

13. Resultados • Inicialmente foram selecionados 37.461 pacientes usando o CID-9. • 13.706 pacientes foram excluídos. • 20 por derrame pleural. • 296 necessitaram de VM. • 355 necessitaram de drogas vasoativas. • 2337 foram admitidos em UTI. • 4 receberam hemotrasfusão.

14. Resultados • Pacientes que participaram do estudo. • Total de 20.743 pacientes. • Monoterapia com β-lactâmico: 15.809 crianças (76%). • Monoterapia e β-lactâmico: 4.934 crianças (24%). (Tabela 1)

15. Resultados

16. Resultados • A prescrição de β-lactâmicos e macrolídeos combinados foi variável em cada hospital, porém a média foi de 23% (17-48%). • Cefalosporina de terceira geração foi administrada mais frequentemente, tanto sozinha como em combinação com macrolídeos. (tabela III)

17. Resultados

18. Resultados • Tempo de internação: Média de internação de 2 dias. • 10% dos pacientes permaneceram mais de 6 dias. • A média de internação foi de 2 dias para pacientesem monoterapia. (IQR 2-4 dias) e 2 dias para terapia combinada (IQR 1-3 dias; P = .057)

19. Resultados • Média de internação entre1-5 anos: 2 dias (IQR 1-3 days); Crianças de 6-11 anos: 2 dias (IQR 1-4 days); e 12-18 years:3 dias (IQR 2-6 days) (P < .001). • O tempo de internaçãopor hospital tevemédia global de 2.2 dias e um range de 1-4 dias entre oshospitais.

20. Resultados • Após REGRESSÃO LOGÍSTICA, a média de tempo de internação para pacientes com terapia combinada foi 20% menor do que com monoterapia. • Não houve diferença significativa quando se comparou cada antibiótico isolado ou combinado. • Interação entre terapia combinada e idade, houve diferença significativa. (P<0.001). Aqueles entre 12 e 18 anos com terapia combinada tem probabilidade 31% menor de ficar um dia a mais internado comparado aos que usaram monoterapia.

21. Resultados • A terapia combinada não alterou o tempo de internação em menores de 5 anos. • O benefício de terapia combinada em reduzir o tempo de internação aumenta com a idade do paciente. • Reinternação: 0,5% no grupo que recebeu monoterapia e 0,6% no grupo que recebeu terapia combinada. Apesar de não significativamente significante, a probabilidade de reinternação foi maior no grupo que recebeu monoterapia. (tabela IV)

23. Resultados • Reinternação: 0,5% no grupo que recebeu monoterapia e 0,6% no grupo que recebeu terapia combinada. Apesar de não significativamente significante, a probabilidade de reinternação foi maior no grupo que recebeu monoterapia. • Não foi estatisticamente significante a recorrência de reinternação quando se comparou os pacientes que usaram cefalosporina de segunda e terceira geração com aos que usaram aminopenicilinas isolados (tabela V)

25. Discussão • Neste estudo multicêntrico pacientes que receberam β-lactâmicos combinados com macrolídeos tiveram redução de tempo de internação comparados com pacientes que receberam monoterapia com β-lactâmicos. É significante em crianças maiores de 6 anos, mas não em menores.É mais significativo entre os 12 e 18 anos. • Estes dados mostram o possível papel na associação em crianças maiores hospitalizadas.

26. Discussão • Em dois estudos prévios comparando amoxacilina com macrolídeos isolados não se observou diferença estatísticas na resolução do quadro, mas as amostras foram pequenas. • Limitações do estudo: uso do CID-9, Limitação no diagnóstico etiológico e restrição a inclusão de pacientes que foram iniciados antibiótico no primeiro dia para tratamento de pneumonia. Não houve reavaliação se estes antibióticos foram alterados durante a internação.

27. Discussão • Não houve diferença estatisticamente significativa entre resposta com terapia combinada nos asmáticos que estavam também em uso de broncodilatador e corticóide. • A evolução da pneumonia por micoplasma é geralmente mais favorável, talvez justificando o tempo menor de internação e não a associação de antibiótico. • O estudo não avaliou pacientes graves.

28. Conclusão • O uso de β-lactâmicos e macrolídeos combinados associou-se com significativa redução no tempo de internação em crianças acima da idade escolar mas não reduziu a frequência de reinternações comparados àqueles que usaram monoterapia. • O estudo sugere a necessidade de um estudo randomizado comparando o uso de β-lactâmicos e macrolídeos no tratamento de crianças hospitalizadas em tratamento de pneumonia adquirida na comunidade para identificar quais se beneficiam da associação.

35. Obrigada!