Giuseppe Costa e Teresa Spadea Dipartimento Sanità Pubblica, Università Torino

1. Le fonti correnti dei dati per la misura delle diseguaglianze di salute: adeguatezza, accessibilità, integrazione Giuseppe Costa e Teresa Spadea Dipartimento Sanità Pubblica, Università Torino Servizio Epidemiologia ASL TO3, Regione Piemonte AIE, Roma 2008

2. Fenomeni (costrutti) Indicatori che li rappresentano Dati (necessari per l’algoritmo dell’indicatore) Fonti Utilità per la decisione Validità di rappresentazione del fenomeno Qualità e riproducibilità Accessibilità Misurare (e confrontare?) le diseguaglianze di salute Requisiti da presidiare Oggetti

3. stratificazione sociale posizione sociale • controllo su risorse • materiali • status • legami • dose di fattori di rischio • psico sociali • comportamentali • ambientali • accessibilità servizi fattori rischio contesto di politiche contesto sociale vulnerabilità • salute • morte • malattia • infortunio • disabilità • disturbo • funzionamento danno conseguenze conseguenze su risorse • mobilità discendente • segregazione influenzare stratificazione esposizione diminuire esposizione diminuire vulnerabilità prevenire conseguenze ingiuste Diderichsen, 2005

4. stratificazione sociale posizione sociale • controllo su risorse • materiali • status • legami • dose di fattori di rischio • psico sociali • comportamentali • ambientali • accessibilità servizi fattori rischio contesto di politiche contesto sociale vulnerabilità • salute • morte • malattia • infortunio • disabilità • disturbo • funzionamento danno conseguenze conseguenze su risorse • mobilità discendente • segregazione influenzare stratificazione esposizione diminuire esposizione • Due esigenze di misurazione: • descrittiva: facile, accettata, stabile • analitica: su misura del costrutto da valutare diminuire vulnerabilità prevenire conseguenze ingiuste Diderichsen, 2005

5. FENOMENO FORMATO INDICATORI/DATI Individuali/aggregati FONTI PROBLEMI

6. proxy di stato individuale indicatore contestuale proxy di stato individuale indicatore contestuale area: dimensione ed eterogeneità Semplici Composti u.s. individuale u.s. aggregato u.s. individuale u.s. aggregato istruzione classe sociale deprivazione reddito

7. CONDIZIONI SOCIALI INFANZIA COMPETENZE /CREDENZIALI Standard ISCED International Standard Classification of Education (6 livelli) ISTRUZIONE Censimento Anagrafe SIS (SDO?) Mortalità ? Situare nel tempo le riforme scolastiche (1962, 2002)

8. Attribuzione del livello di istruzione Il livello di istruzione dovrà essere assegnato considerando la credenziale educativa di maggior pregio ..... e può essere rappresentato su di una scala ordinale con almeno tre categorie dettate dal titolo di studio, come indicato di seguito:

9. Mortalità (20-54 anni) per tutte le cause secondo il titolo di studio Elaborazioni da Studio Longitudinale Torinese

10. Differenze per istruzione in diversi indicatori di qualità dell’assistenza sanitaria a Torino Regione Piemonte, Relazione sullo stato di salute, 2006 Elaborazioni da Studio Longitudinale Torinese

11. Classificazione europea standard per l’istruzione (ISCED) • level 0: pre primary education or no education at all • level 1: primary education, or first stage of basic education • level 2: lower secondary, or second stage of basic education • level 3: upper secondary education • level 4: non-tertiary education • level 5: first stage of tertiary education • level 6: second stage of tertiary education

12. Mackenbach et al, Eurothine Final report, 2007

13. Completezza del campo “titolo di studio” nell’archivio SDO del Piemonte nel periodo 1997 – 2004 introduzione dell’obbligo di compilazione

14. GIORNATE DI RICOVERO OSPEDALIZZAZIONE Laurea e media superiore Media inferiore Elementare Rischi relativi standardizzati di alcuni indicatori di ricovero per titolo di studio. Piemonte, 2003 (denominatore=popolazione censuaria per età e titolo di studio) uomini donne

15. SOSTENTAMENTO IDENTITÀ ORGANIZZAZIONE TEMPO RELAZIONI SOCIALI Attivi/non attivi (disabilità?) (lavoro domestico?) CONDIZIONE PROFESSIONALE Censimento Anagrafe ? SIS (SDO) ? Mortalità ? Situare nel tempo Ad es. per disoccupazione: cens 1971 solo prima occupazione, dal cens 1981 anche ricerca nuova occ

16. Studio Longitudinale Torinese CONDIZIONE PROFESSIONALE 2001 RR controllati per età Elaborazione su Studio Longitudinale Torinese

17. traiettorie occupazionali RR da disoccupazione a lavoro 1.4 instabilità lavorativa 1.5 da lavoro a pensione (impiegato) 1.6 da lavoro a pensione (manuale) 2.2 da lavoro a disoccupazione 2.3 sempre disoccupato 2.6 scoraggiato nella ricerca di lavoro 3.9 sempre fuori dalla forza lavoro 4.8 Mortalità* 1991-96 a Torino tra gli uomini *RR (occupati = 1); tutti p<0,05 Elaborazioni da Studio Longitudinale Torinese

18. Completezza del campo “condizione professionale” nell’archivio SDO del Piemonte nel periodo 1997 – 2004

19. Relazione tra condizione professionale e 1. urgenza del ricovero (ingresso dal DEA vs ricovero programmato) 2. severità (moderata/estrema vs minima) 3. mortalità ospedaliera 1.ORs stimati con regressione logistica condizionale, appaiando per APR-DRG e standardizzati per età, sesso, residenza, stato civile, cittadinanza, anno di dimissione, severità, tipo di ricovero (medico/chirurgico) 2. come 1., ma sostituendo la severità con la modalità di ricovero 3. ORs stimati con regressione logistica non condizionale, standardizzati per età, sesso, residenza, stato civile, cittadinanza, anno di dimissione, severità, tipo di ricovero (medico/chirurgico), modalità di ricovero e mortalità attesa (specifica per APR-DRG e sottoclasse di rischio) da Ciccone G. et al., 1999

20. STATUS, PRESTIGIO, POTERE CONDIZIONI LAVORO FATTORI PSICOSOCIALI Ultima professione Schizzerotto/ESeC Individuale/Famigliare (donne) PROFESSIONE POSIZIONE PROFESSIONALE CLASSE SOCIALE Censimento Anagrafe ? SIS? Inps Inail Cens 1971/2001 assente professione Anagrafe e SIS da regolare INPS posizione retributiva INAIL ateco

21. Attribuzione della classe sociale La classe sociale di individui e famiglie si attribuisce preferibilmente adottando lo schema di classificazione basato sull’occupazione, elaborato da Schizzerotto e Colleghi, che individuano otto classi occupazionali, in funzione delle risorse di potere che competono a ciascuna di esse. Le risorse di potere (o dominio) considerate sono: il possesso dei mezzi di produzione, il controllo organizzativo, le credenziali educative con le specializzazioni professionali e la forza lavoro.

22. Attribuzione della classe sociale Le otto classi occupazionali individuate sono: imprenditori (risorse = possesso dei mezzi di produzione) liberiprofessionisti(risorse = credenziali educative e possesso di limitati mezzi di produzione) dirigenti (risorse = controllo organizzativo) classe media impiegatizia (risorse = credenziali educative) piccola borghesia con dipendenti(risorse = possesso di limitati mezzi di produzione e forza lavoro propria) piccola borghesia senza dipendenti (risorse = possesso di limitati mezzi di produzione e forza lavoro propria) classe operaia specializzata (risorse = forza lavoro) classe operaia non specializzata (risorse = forza lavoro)

23. Attribuzione della classe sociale Tra le classi si danno le seguenti relazioni di dominio e subordinazione: imprenditori, liberiprofessionisti e dirigenti hanno risorse di dominio equivalenti e sono sovraordinate alla classe media impiegatizia e alla piccola borghesia; la classemediaimpiegatizia e la piccolaborghesia con risorse di dominio equivalenti  sono sovraordinate alle due classi operaie; all’interno della piccola borghesia, la classe condipendenti è sovraordinata a quella senza dipendenti; all’interno della classeoperaia, gli operai specializzati sono sovraordinati a quelli non specializzati

24. Attribuzione della classe sociale In mancanza di informazioni analitiche sull’occupazione o dove emergano problemi di robustezza statistica, il modello originario può essere sostituito da una versione compatta a quattro classi così costituite: Classe borghese, che comprende imprenditori, liberi professionisti e dirigenti; Classe media impiegatizia, definita come nel modello originario; Piccola borghesia, in cui è eliminata la distinzione basata sulla presenza di dipendenti; Classe operaia, in cui è eliminata la distinzione basata sulla specializzazione.

25. Attribuzione della posizione sociale familiare La posizione sociale familiare è stabilita considerando la posizione dei componenti il nucleo familiare, segnatamente dei due partner. Generalmente le informazioni sulla collocazione sociale dei partner vengono combinate con il criterio di dominanza: la posizione della famiglia viene fatta coincidere con la posizione sociale del partner cui competono i maggiori privilegi.

26. Differenze nella speranza di vita a 35 anni secondo la classe sociale (Schizzerotto) Torino – Uomini, 2000-2005 Elaborazioni da Studio Longitudinale Torinese

27. ESeC Class Common Term Employment Regulation 1 Large employers, higher grade professional, administrative & managerial occupations Higher professionals and managers Service Relationship 2 Lower grade professional, administrative and managerial occupations and higher grade technician and supervisory occupations Lower professionals and managers Service Relationship (modified) 3 Intermediate occupations Higher clerical, services and sales workers Mixed 4 Small employer and self employed occupations (exc agriculture etc) Small employers and self-employed - 5 Self employed occupations (agriculture etc) Farmers etc - 6 Lower supervisory and lower technician occupations Lower supervisors and technicians Mixed 7 Lower clerical, services & sales occupations Lower clerical, services and sales workers Labour Contract (modified) 8 Lower technical occupations Skilled workers Labour Contract (modified) 9 Routine occupations Semi- and non-skilled workers Labour Contract 10 Never worked and long-term unemployed Unemployed - Classificazione europea standard per la classe sociale (ESEC)

28. Mortalità per alcune cause di morte (MOR*)Agricoltori – Uomini – Confronto tra fonti Certificati di morte Follow up censimento * p<0.05

29. Proporzione di soggetti esposti ad elevato stress sul lavoro (Job Strain) all’inizio degli anni 2000 Campione di 1479 soggetti a Torino (797 operai e 682 impiegati) Squilibrio tra ciò che è richiesto, grado di controllo sulle scelte, remunerazione assicurata e aiuto

30. RISORSE MATERIALI • CORRENTI • ACCUMULATE Reddito famigliare (netto/lordo) (pesato) Casa: titolo godimento, superficie, servizi, affollamento… REDDITO POSSESSO BENI Anagrafe Tributaria AT Survey ad hoc (Istat) Censimento AT: accessibile solo per sezioni cens. Cens: da situare in tempo e spazio, “edilizia sociale” solo da 1991, istituzionalizzazione

31. Attribuzione del reddito pro-capite equivalente Alla qualificazione del reddito potranno concorrere sia informazioni dirette ....., sia informazioni indirette, relative al possesso di beni o ai consumi. Nella maggior parte dei casi ci si basa sulle dichiarazioni dei soggetti interpellati, che forniscono indicazioni indirette autocollocandosi in fasce di reddito relativamente estese o in scale di misurazione della soddisfazione per il proprio reddito. Le uniche informazione dirette e affidabili sul reddito sono quelle che provengono dagli studi di record-linkage con l’anagrafe tributaria. Il ricorso al reddito familiare, aggiustato in modo da tener conto delle ovvie economie di scala, costituisce la dimensione più corretta della posizione sociale misurata sulle risorse materiali.

32. Attribuzione del reddito pro-capite equivalente Il reddito familiare diventa reddito pro-capite equivalente, se riferito ai singoli componenti dell’unità familiare attraverso una delle due apposite scale di equivalenza: 1. Scala di equivalenza di Carbonaro: Reddito pro-capite corretto=  ri /  a 2. Reddito pro-capite corretto=  ri /  n dove ri è il reddito dell’i-esimo componente del nucleo familiare n è il numero dei componenti familiari e a = 1 per n = 1 a = 1.57 per n = 2 a = 2.04 per n = 3 a = 2.46 per n = 4 a = 2.85 per n = 5 a = 3.20 per n = 6+

33. Mortalità generale 1998-2005, Torino. Uomini, 15-64 anni Modello multilivello di Poisson RR aggiustati per età * p<0,05 Elaborazioni da Studio Longitudinale Torinese

34. Rischi relativi di mortalità per tutte le cause, secondo caratteristiche socio-economiche individuali e genere. 1997-2003, 30 anni e più Uomini Tipologia familiare Posizione professionale Tipologia abitativa Istruzione Classe sociale

35. MOBILITÀ DISCENDENTE (cfr indicatori) CAMBIAMENTO DI STATO (cfr indicatori) (longitudinale) Record-linkage longitudinale Cfr indicatori

36. Rischio di scendere sulla scala del prestigio sociale tra il 1981 e il 1991 a Torino Analisi varianza, Variabile dipendente: Social Mobility Metrical Index (SMMI), (1-100) (De Lillo) R quadro 0,14

37. Health and care event/status Socio- economic status Causes of death 1971-2003 1971 pop.census (20% sample) Hospital admissions 1995-2004 1981 pop.census Assignment of the PFR identification number Individual socio-economic biographies 1981 pop.census Pharmaceutical prescriptions 1997-2004 2001 pop.census Master data file Cancer incidence 1985-1999 Demographic events 1971-06 Population and Family Register ¯ Outpatient Specialistic Care 2002-2003 Assignment of the PFR identification number death migration birth ... Social care 1989-1996 (2005) Contextual variables Drug addiction services 1979-1994 Census tract and its aggregates (neighbourhood…) income deprivation … New on going registers: tb, work injuries, diabetes, stroke, IMA Turin Longitudinal Study Individual health biographies

38. RISORSE DI AIUTO • - FAMIGLIARE • - SOCIALE Stato civile Convivenza con partner Tipologia famigliare Reti amicali STATO CIVILE TIPOLOGIA FAMILIARE … RETI AMICALI Famigliare: - Censimento - Anagrafe Amicale: • indagini multiscopo • Istat Relazioni parentali critiche?

39. Rischi relativi di mortalità per tutte le cause, secondo caratteristiche socio-economiche individuali e genere. 1997-2003, 30 anni e più Donne Istruzione Classe sociale Tipologia familiare Posizione professionale Tipologia abitativa

40. Rischi relativi di mortalità estiva per invalidità, stratificati per tipologia familiare. Torino, donne istituzionalizzato solo con figli a Torino coppia di anziani solo senza figli a Torino * altre tipologie familiari *modificazione effetto 2003 vs. 2002 p<0.05

41. Formati vari: Gini, Capitale sociale, Impronta ecologica, Emancipazione di genere, Approccio anti-fumo …. FATTORI CONTESTUALI: Risorse materiali Accesso servizi Capitale sociale Pressione ambientale Diseguaglianze … DISTANZE DA PRONTO SOCCORSO INDICI CONCENTRAZIONE … FINO A INDICATORI DI APPLICAZIONE DI POLITICHE Censimento Anagrafe tributaria Indagini multiscopo SINA … Misurare il fattore giusto al livello geografico appropriato

42. Capitale sociale per regione Di Domenicantonio et al, 2006

43. Interventi di angioplastica in soggetti con infarto miocardico acuto. 2002-2003; RR bayesiani Distanza in minuti di percorrenza dal più vicino ospedale ad alta complessità

44. Pressioni : attività significative area metropolitana

45. GENERE ETA’ ED ETNIA COME MODIFICATORI DI EFFETTO GENERE NAZIONALITÀ/STATO ORIGINE Censimento Anagrafe Permessi soggiorno

46. Morti in eccessoper tutte le cause tra le persone meno istruite. Percentuale attribuibile al fumo. Europa, 1990-96. uomini donne J.P. Mackenbach et al. / European Journal of Cancer 40 (2004) 126–135

47. Shaap, 2007

48. Reddito e salute “meno che buona” in Inghilterra Health Survey for England 1999

49. Ma per una misura di occorrenza ci vuole la covariata sociale sia a numeratore sia a denominatore FENOMENO FORMATO INDICATORI/DATI Individuali/aggregati FONTI PROBLEMI

50. Fonte A: riporta le informazioni sullo stato di salute (casi) Fonte B: riporta informazioni solo sulla popolazione (suscettibili)