Giuseppe Chesi Dipartimento Internistico Ospedale di Scandiano (RE) AUSL Reggio E.

1. Giuseppe Chesi Dipartimento Internistico Ospedale di Scandiano (RE) AUSL Reggio E.

2. Perché ACCREDITAMENTO • Un Sistema Sanitario Pubblico fondato su principi di Equità deve essere configurato in maniera tale da garantire a tutti i cittadini ovunque essi si trovino la accessibilità alle cure essenziali per il mantenimento della salute. • Tali cure dovrebbero essere erogate in maniera adeguata e definita da Standard di idoneità, qualità e sicurezza, al di sotto dei quali una struttura non potrebbe più essere considerata idonea ad operare

3. ACCREDITAMENTO : quali modalità ? • Devono essere preliminarmente definiti gli standard • Requisiti strutturali • Requisiti tecnologici • Requisiti organizzativi • E’ necessario definire le Modalità Valutative e la loro eventuale cadenza

4. ACCREDITAMENTO : quali modalità ? • In un Sistema Sanitario pubblico il processo di Accreditamento può divenire uno stimolo ad un cambiamento di mentalità e ad una messa in atto di revisioni di metodologie di lavoro che possano effettivamente e definitivamente trasformare una Medicina autoreferenziale in una medicina nella quale il Governo Clinico diviene la costante modalità applicativa ed operativa

5. Governo Clinico : teorizzazione astratta o metodologia praticabile ? • Il governo clinico, per diventare efficace deve sempre più tradursi in un metodo di lavoro nel quale l’ organizzazione possa divenire capace di coniugare efficienza ed efficacia, mixando in maniera sapiente ed equilibrata la pianificazione e l’ esecuzione delle diverse attività, i momenti formativi, i momenti di condivisione ed i momenti di verifica

6. La Medicina Interna Ospedaliera quale modello di complessità • Pazienti complessi • Anziani, fragili e con problematiche socioassistenziali • polipatologici • Coesistenza di vari settori • Da alta complessità a bassa complessità • Da bassa necessità riabilitativa ad alta • Coesistenza di varie competenze • Specialisti di diverse branche • Elevato turn over di pazienti • Sia acuti che cronici • Presenza contemporanea di numerosi ambulatori • Supporto e consulenza al PS e agli altri reparti

7. Strumenti Operativi e Metodo • ANALISI DEI BISOGNI • VALUTAZIONE EPIDEMIOLOGICA • RACCORDO CON I MMG ED I SERVIZI TERRITORIALI • DISEASE MANAGEMENT ( o governo clinico ) • riorganizzazione dell’ attività ospedaliera • Dipartimentale ed intradipartimentale ospedaliera • Le Reti specialistiche provinciali • Il rapporto con il territorio ed il Dipartimento di Cure Primarie • Formazione orientata al lavoro per Processi tramite la creazione di Protocolli, Percorsi, Linee Guida Locali ed Audit dedicati con attenzione anche ai costi • Coinvolgimento di tutti gli operatori , ciascuno secondo il suo ruolo e la sua professionalità sia come docenti che come discenti • Momenti continuativi di formazione, condivisione e rivisitazione del lavoro

8. La Macroorganizzazione: il percorso di questi anni • Superamento della vecchia organizzazione ospedaliera in letti suddivisi per Divisioni e reparti • Organizzazione modulare per intensità di cure • Trasformazione di terapie intensive di settore in in aree di degenza subintensiva polivalente • Sperimentazione e progressiva attuazione di nuovi modelli gestionali assistenziali con regimi ambulatoriali di tipo complesso ed integrato con le strutture specialistiche e con i dipartimenti di cure primarie ed il territorio

9. La realtà della Medicina Interna ed il Documento Regionale per l’ ACCREDITAMENTO

10. Requisiti specifici per l’accreditamento delle Strutture di Medicina Interna • ·Descrizione delle funzioni • ·Le U.O. di Medicina Interna sono la naturale destinazione dei pazienti acuti affetti da patologie pluriorgano o sistemiche per la cui valutazione globale e trattamento risultano indispensabili una gestione diretta da parte del medico internista; è compresa la fase diagnostica fino alla formulazione dell’eventuale quesito per l’indicazione chirurgica. Caratterizzano l’attività di queste U.O. • ·la capacità di diagnosi e terapia per patologie complesse o multiorgano; • ·l’elevata flessibilità funzionale praticano una quantità rilevante di attività ritenute specialistiche ed inerenti le discipline – chiave derivate dalla Medicina Interna. DOCUMENTO REGIONALE ATTUALE

11. I medici devono avere una competenza di tipo pluridisciplinare, possedere una metodologia clinica che assicuri l’assistenza alla globalità dei problemi del malato e l’avvio del percorso diagnostico-assistenziale (visione fisiopatologica unitaria centrata sul paziente). • I medici con competenze specialistiche di area medica devono esprimere invece una cultura “specifica” di più alto livello, con possibilità di impiego di alta tecnologia in fase diagnostica o terapeutica (visione parcellizzata e centrata sulle specifiche malattie). DOCUMENTO REGIONALE ATTUALE

12. Ma quali pazienti realmente ricoveriamo ?

13. E per questi pazienti sono sufficienti questi requisiti tecnologici ? : • ·B) Requisiti tecnologici • Devono essere disponibili le attrezzature infermieristiche e presidi rieducativi sotto elencati: • ·elettrocardiografo a 3-6 canali; • ·reflettometro per determinazione di glicemia con strisce reattive; • ·aspiratore per l’esecuzione di toracentesi/aspirazione naso-gastrica/aspirazione tracheale; • ·disponibilità all’uso di pompe volumetriche peristaltiche e pompe a siringa in numero adeguato; • ·disponibilità all’uso di pompe per alimentazione enterale assistita; • ·disponibilità del monitor pressione arteriosa h 24 anche su carrello; • ·ogni altro strumento in numero adeguato alla tipologia e al volume delle attività svolta. DOCUMENTO REGIONALE ATTUALE

14. Ecografo internistico • 1.L’ottimale utilizzo deve condurre alla condivisione di ecografi di varie U.O., internistiche o specialistiche, se funzionanti meno di 8 ore/die. • 2.La dotazione può essere autonoma della U.O. se è svolta anche una attività di diagnostica ambulatoriale, oltre che per pazienti in ricovero ordinario e in day-hospital, con una programmazione per almeno 8 ore al giorno per 5 giorni alla settimana di utilizzo continuativo nell’arco dell’anno. • L’ecografo per l’esecuzione della diagnostica di interesse internistico deve possedere requisiti tecnologici minimi: sonde addome (3.5 MHz) e tessuti superficiali (7.5 MHz - convex, lineari, sector); modulo doppler sistemi di acquisizione dell’immagine su pellicola, su carta. • Apparecchio per monitoraggio della pressione arteriosa • 1.strumento da condividere con altre U.O., in relazione al volume di attività. • Ventilatore •  Nelle strutture dove non è presente una U.O. di Pneumologia, l’apparecchiatura può essere come dotazione autonoma della Medicina Interna, o condivisa in funzione della frequenza di utilizzo. •  Disponibilità di BPAP e CPAP in comune con le altre U.O.. DOCUMENTO REGIONALE ATTUALE

15. E’ ipotizzabile oggi una UOC di Medicina • Senza un Ecografo prontamente disponibile ? • Con un Ventilatore non invasivo condiviso con altre UO che solo pochi infermieri e/o medici sanno usare ? • Un paziente con ventilatore che non sia sottoposto a monitoraggio in continuo della saturimetria • Un paziente trattato per Scompenso Cardiaco acuto o Insufficienza Respiratoria Acuta da BPCO o fortemente diselettrolitelemico o ………. • O un paziente trattato con farmaci antiaritmici , modulatori della PA etc senza adeguato monitoraggio dei parametri ?

16. In sostanza . È possibile oggi accreditare una struttura per il trattamento di determinate patologie senza prevedere Un area a più alta intensità di cure monitorizzata

17. Aree Intensive di Ambito “ Internistico “ accreditabile • UTIC • UTIR • Subintensive nell’ ambito della Medicina d’ Urgenza • Subintensiva polivalente internistica accreditabile ? Quali requisiti e quali caratteristiche ?

18. E questi requisiti organizzativi ? • ·Requisiti Organizzativi •  Deve essere individuato un medico responsabile del caso per i ricoveri in regime ordinario. • Deve essere individuato un infermiere responsabile del caso per i ricoveri in regime ordinario. • Deve essere garantita una funzione di guardia medica h 24, 7 giorni su 7, anche condivisa con altre U.O. DOCUMENTO REGIONALE ATTUALE

19. ·Per garantire i livelli minimi di sicurezza devono essere presenti almeno due unità di assistenza (infermieri professionali, OTA) h.24, 7 giorni su 7. • Se viene svolta attività di Pronto Soccorso deve essere prevista una adeguata organizzazione ed adeguati livelli di risorse e comunque deve essere garantita la continuità dell’assistenza in reparto. • Deve esistere un protocollo condiviso per la sorveglianza del paziente e la continuità assistenziale tra l’invio dal Pronto Soccorso e la presa in carico nel reparto. • Devono esistere protocolli con le altre Unità operative per lo svolgimento delle attività di consulenza sia ordinaria che urgente. • Devono essere concordate le modalità di richiesta e di invio delle risposte di esami diagnostici in urgenza con le U.O. interessate. • Qualora vengano eseguiti esami di laboratorio di base all’interno dell’U.O. devono essere garantiti gli stessi controlli di qualità previsti per il laboratorio. • Deve essere disponibile la funzione di emogasanalisi. DOCUMENTO REGIONALE ATTUALE

20. Intensità di cure : la vogliamo fare ?La vogliamo accreditare ? • Interfaccia con il PS , controllo dei ricoveri , l’ OBI è una funzione estranea alla Medicina Interna ? • Subintensiva Internistica : quali caratteristiche , quali tipologie di pazienti, quali dotazioni tecnologiche , di personale, organizzative ? • Attività ambulatoriale complessa (DS) quali standard per ridurre i ricoveri di tipo diagnostico

21. La tipologia dei ricoveri in Medicina Interna • Le caratteristiche cliniche dei pazienti ricoverati nelle U.O. di Medicina Interna sono principalmente riconducibili a due grandi gruppi:  • 1.pazienti acuti affetti da patologie d’organo, multiorgano o sistemiche, o da riacutizzazione/scompenso di patologie croniche già diagnosticate, non affrontabili in regime ambulatoriale; • 2.pazienti con sintomi e/o segni clinici di laboratorio sospetti per i quali l’inquadramento diagnostico non è eseguibile in regime ambulatoriale. DOCUMENTO REGIONALE ATTUALE

22. Accreditamento e Governo Clinico : la vera sfida futura

23. Non solo riconoscimento di AREEma anche necessità di Lavoro • Il buon funzionamento delle attività e la qualità dei servizi erogati può essere ottenuto tramite la sistematica costruzione di percorsi clinico assistenziali , linee guida diagnostico terapeutiche e istruzioni operative secondo modalità condivise, partecipate e verificate

24. Costruzione di un percorso • Analisi dei bisogni • Costituzione di un gruppo di lavoro • Elaborazione di una bozza • Condivisione con il gruppo e feed back propositivo • Sistematizzazione e validazione della proposta • Identificazione di elementi di valutazione • Applicazione sperimentale • Applicazione definitiva • Implementazioni periodiche • AUDIT di VERIFICA

26. Qualificazione dei processi diagnostico-terapeutici e assistenziali • Sono stati identificati quali percorsi critici: • ·l’ingresso del paziente in U.O. • ·il percorso clinico assistenziale (utilizzo di strumenti a supporto delle decisioni cliniche, informazione, documentazione clinica) • ·la dimissione del paziente dall’U.O. DOCUMENTO REGIONALE ATTUALE

27. ·Percorso clinico assistenziale (utilizzo di strumenti a supporto delle decisioni cliniche, informazione, documentazione clinica) • Devono essere individuate per le attività cliniche rilevanti profili diagnostico-terapeutici costruiti secondo i principi dell’EBM e deve essere documentata la loro applicazione e revisione periodica, in particolare per la definizione delle urgenze ed il loro trattamento. • Devono essere adottati protocolli per l’esecuzione delle manovre strumentali abitualmente eseguite: toracentesi, paracentesi, artrocentesi, rachicentesi, posizionamento sonde naso gastriche, posizionamento cateteri vescicali, monitoraggio pressorio, stimolazione seni carotidei incannulamento venoso, prelievo arterioso. DOCUMENTO REGIONALE ATTUALE

28. Clinical competence e formazione • Le competenze di base (capacità di: leggere l’ECG, eseguire toracentesi, E.G.A. paracentesi, le artrocentesi delle grosse articolazioni, puntura della arteria femorale, la stimolazione del seno carotideo) devono essere possedute almeno a livello III dal 80% dei professionisti dell’U.O. • L’U.O. deve garantire la capacità di eseguire la rachicentesi lombare. DOCUMENTO REGIONALE ATTUALE

29. Rivedere le dinamiche dell’ ACCREDITAMENTO per la MEDICINA INTERNA

30. Facilitare la trasformazione di queste UOC anche in ambito Dipartimentale a valenza polispecialisticain Modelli assistenziali basati sulla Intensità delle Cure • Rivedere la loro strutturazione e dotazione di aree, letti,strumentazione e personale per renderle più idonee al loro compito • Considerare le problematiche socioassistenziali mutate e le nuove e frequenti necessità riabilitative

31. Rivedere le modalità di accesso all’ ospedale prevedendo un più diretto coinvolgimento delle Medicine Interne già dai primi meccanismi di accettazione dei pazienti tramite modalità concordate di ammissione alle diverse tipologie di offerta • Rivedere, sempre nella logica della strutturazione per Intensità di cure le allocazioni delle aree post acuti , la loro relazione con la Medicina Interna e con il territorio, ai fini di enfatizzare nella maniera più idonea oltre che l’ intensità delle cure, anche il principio della loro più idonea continuità nella globalità dell’ assistenza.

32. Accreditare per Promuovere. Rinnovare per Accreditare • I profondi mutamenti, epidemiologici, culturali, tecnologici recepiti dalle nostre UU.OO. di Medicina Interna in questo fine millennio rendono estremamente d’ attualità una ridefinizione degli standard qualiquantitativi e di tipologia assistenziale per le UO ed i Dipartimenti Internistici.

33. Da una parte è necessario recepire che per nuove tipologie assistenziali (OBI, subintensiva, postacuzie) e nuovi modelli organizzativi ormai inevitabili quali quelli per Intensità di Cure è necessario ridefinire specifici standard che considerino spazi, assistenza dedicata e tecnologia minima essenziale

34. Dall’ altra è ormai indispensabile accettare la sfida di una modalità assistenziale basata su percorsi clinico assistenziali standardizzati, applicati , certificati , presidiati e periodicamente rivisti con opportuni e ben costruiti livelli di evidenza.

35. E’ probabilmente questa la sfida che ci attende nei prossimi anni • Una revisione del documento, degli standard e del percorso di verifica con un importante coinvolgimento diretto dei professionisti è certamente la modalità più proponibile per affrontare questa sfida e, forse, almeno nella nostra regione, risultarne vincenti.