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Sistema sanitario nazionale. Istituito nel 1978 (come frutto dell'aggregazione delle strutture mutualistiche precedenti)Sistema interamente pubblico finanziato dalla fiscalit generale (come in RU, Spagna, Svezia, NZ)Sistema universalistico a differenza di altre prestazioni di welfare. Riforme pr
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1. Che cos’č la sanitŕ pubblica? Art. 32, 1° comma Cost.
“La Repubblica tutela la salute come fondamentale diritto dell'individuo e interesse della collettivitŕ, e garantisce cure gratuite agli indigenti.”
2. Sistema sanitario nazionale Istituito nel 1978 (come frutto dell’aggregazione delle strutture mutualistiche precedenti)
Sistema interamente pubblico finanziato dalla fiscalitŕ generale (come in RU, Spagna, Svezia, NZ)
Sistema universalistico a differenza di altre prestazioni di welfare.
Riforme principali: 1992 - 1999
3. Caratteristiche del SSN Universalitŕ della copertura;
Uguaglianza dei cittadini rispetto ai bisogni di salute e gratuitŕ nell’accesso (co-partecipazione con ticket);
Globalitŕ nella erogazione dei servizi (prevenzione, cura, diagnostica, igiene pubblica, servizi veterinari);
Solidarietŕ fiscale (imposte dirette sul reddito);
Democrazia delle nomine (?) Accountability dei direttori verso organi elettivi (regioni);
Controllo pubblico.
4. La cd. “aziendalizzazione” del 1992 D.lgs. 502/92 e 517/93 (1° governo Amato): revisione completa del SSN e delle sue inefficienze (patologie degli anni 1980s, ingerenza dei politici, lottizzazione dei comitati di gestione delle USL, clientelismo nelle carriere dei medici).
Trasformazione delle USL in AUSL e ospedali in aziende ospedaliere secondo i principi del NPM.
Dal modello integrato al modello contrattuale
Mod. integrato: funzioni di raccolta fondi, committenza e fornitura a capo di un’unica organizzazione.
Mod. contrattuale: funzioni a capo di organizzazioni diverse. Separazione tra committenti (ASL) e fornitori (ospedali, ambulatori, laboratori), regolata da contratti bilaterali. Le ASL possono scegliere il fornitore piů adeguato in termini di qualitŕ ed efficienza. Gli ospedali erogano i servizi.
5. Le USL da strutture operative dei comuni a enti strumentali della regione.
Natura aziendale e personalitŕ giuridica di diritto pubblico (idem per ospedali).
Vertici di nomina politica (DG, DA, DS).
Fornitori privati alternativi a quelli pubblici purché accettino tariffe e verifiche di qualitŕ.
Libertŕ di scelta del cittadino (mercato regolato).
6. Ambiguitŕ della riforma Separazione solo parziale: ospedali piccoli rimasti all’interno delle ASL di afferenza.
Le ASL hanno continuato a svolgere anche funzioni di produzione.
Le regioni hanno dato diverse interpretazioni della legge: a) modello lombardo (le asl fissano il prezzo delle prestazioni e le condizioni d fornitura e tutti i fornitori possono accedere, max. libertŕ di scelta) b) ASL programmatrice (max. pianificazione pubblica; contratti con alcuni fornitori “preferiti” verso cui si indirizzano i cittadini).
7. Riforma della riforma (1999) D. lgs. 229/99 (Governo D’Alema): ridurre le ambiguitŕ della riforma e ritorno al modello integrato? Ruolo cruciale del pubblico.
Piů difficile la costituzione di nuovi ospedali.
Pagamento a budget degli erogatori e non piů a tariffe (remunerazione complessiva delle prestazioni rese dai fornitori).
Accreditamenti piů restrittivi.
8. Nel frattempo, maggiore autonomia alle regioni.. D. lgs. 56/2000: introduzione federalismo fiscale. Progressiva soppressione del Fondo sanitario nazionale sostituito da entrate regionali a libera destinazione d’uso (gettito derivante da IRAP, addizionale Irpef, Accisa su benzina)
Le regioni che non ce la fanno avranno una compensazione con Fondo perequativo nazionale costituito ad hoc (% fissa dell’IVA nazionale e assegnata alle regioni piů ”povere” tramite Conferenza stato-regioni).
9. Allo stato rimane la definizione dei LEA “Paniere” dei servizi e delle prestazioni offerte a tutti i cittadini per un totale di oltre 5.700 tipologie di prestazioni per la prevenzione, la cura e la riabilitazione.
Ultimo DPCM, alcuni esempi:
500 classi di prestazioni ospedaliere per ricovero ospedaliero ordinario o diurno (escluse prestazioni di chirurgia estetica) + prestazioni di pronto soccorso;
2.230 prestazioni specialistiche;
1.670 protesi su misura;
78 programmi di prevenzione collettiva per patologie prevenibili;
20 tipi di prestazioni termali;
10 tipologie di assistenza domiciliare e residenziali per anziani non autosufficienti;
4 tipologie di prestazioni riabilitative intensive extraospedaliere;
25 altre tipologie di prestazioni per soggetti in bisogno ( salute mentale, dipendenze, disabilitŕ ecc).
10. Struttura organizzativa a rete 1) Ministero (4 dipartimenti: qualitŕ, innovazione, prevenzione, sanitŕ pubblica veterinaria) + uffici di diretta collaborazione e Consiglio sup. sanitŕ.
2) Assessorati regionali alla sanitŕ + Direzione gen. Agenzia sanitaria e sociale regionale, istituita nel 1995 per offrire supporto tecnico all’Assessorato e alle ASL. Cambio di nome con la L.R. 4/2008 per rispondere all’obiettivo di integrazione delle politiche sociali e sanitarie, previsto dal primo Piano sociale e sanitario regionale 2008-2010.
3) ASL a livello locale + ospedali. ASL costituite da: Dipartimento di sanitŕ pubblica; Distretto che coordina le prestazioni sanitarie; Presidio ospedaliero (erogazione prestazioni speciali non fornite nella rete territoriale).
11. Esempio di rete Regione ER (vd. sito) Principio dell’integrazione socio-sanitaria. 11 Aziende Usl (PC, PR,RE, MO, BO, Imola, FE, RA, FO, Cesena, Rimini); 4 Aziende Ospedaliero-Universitarie di BO, MO, PR, FE; Azienda Ospedaliera di Reggio Emilia; Istituti Ortopedici Rizzoli di Bologna (Istituto di ricovero e cura a carattere scientifico).
Inoltre, fanno parte del SSR tutte le strutture ospedaliere, residenziali e ambulatoriali pubbliche; le case di cura, le strutture res. e ambulatoriali private accreditate (alle quali le persone possono accedere senza oneri economici).
La Giunta regionale – Assessorato politiche per la salute – governa il SSR con il Piano sociale e sanitario regionale. A livello regionale "cabina di regia", per la concertazione delle politiche sociali e sanitarie a cui partecipano amministratori regionali e locali.
L´organizzazione dell´Assessorato politiche per la salute e politiche sociali č in capo alla Direzione generale sanitŕ e politiche sociali.
L’Agenzia sanitaria regionale svolge una funzione di supporto tecnico-scientifico all’Assessorato e alle Aziende sanitarie.
12. FUNZIONI dei 3 livelli Ministero: pianificazione tramite Piano Sanitario Nazionale, allocazione risorse; regolazione in materia di profilassi, servizi veterinari, controllo professioni sanitarie (per i farmaci tramite Commissione Unica per il Farmaco).
Regioni: gestione del proprio SSR, prioritŕ di intervento, gestione territorio e ospedali, nomina DG. Piano sanitario triennale e valutazione efficacia e qualitŕ. Alcune regioni hanno istituito un’Agenzia sanitaria regionale.
ASL: funzioni territoriali (cura, prevenzione, riabilitazione o in proprio o con fornitori esterni, finanziate sulla base del n. cittadini) + ospedali (finanziate sul n. di prestazioni).
DG nominato da 3 a 5 anni, a sua volta nomina DA e DS.
13. PERSONALE 2002: 692.000 dip. (20,5% P.I.), di cui 108.552 medici e 270.932 infermieri.
4 ruoli: sanitario (medici, vet., farmacisti, infermieri, etc., 68%); professionale (ingegn., architetti, geologi); tecnico (analisti, statistici, operatori ausiliari spec.); amministrativo. TAB. 7.1.
Donne maggioritarie soprattutto tra gli infermieri.
14. I MEDICI Tutti inquadrati come dirigenti (non piů primari, aiuti, assistenti). Ruolo unico articolato nelle diverse responsabilitŕ.
Indennitŕ di posizione e risultato a seconda degli incarichi di direzione assegnati (strutture complesse, strutture semplici, attivitŕ di ricerca, etc.). Collegio tecnico e nucleo di valutazione.
Scelta tra attivitŕ libero-professionale: intramoenia ed extramoena, incentivando l’intramoenia. Opposizione sindacale e in cambio aumenti salariali. 85% ha scelto l’esclusivitŕ.
15. MEDICI DI BASE Medici di base e pediatri: ruolo fondamentale di gatekeeper verso le prestazioni secondarie.
Pagamento su base capitaria (n. utenti). Incentivati i medici in rete.
16. Processi decisionali La programmazione sanitaria: la catena PSN, PRS, PAL non ha ben funzionato (ritardi: dal 1994 al 2005 11 regioni hanno approvato 1 solo piano, 7 due). L’approccio gerarchico non ha funzionato e il centro non č riuscito a controllare le regioni (sistema a legame debole).
2) La ripartizione del FSN: tensioni tra stato (decide le risorse) e regioni che spendono. Di qui ruolo della Conferenza stato-regioni.