Primarne imunske pomankljivosti (P.I.D.)

1. Primarne imunske pomankljivosti(P.I.D.) Katrin Čelik, dr.med. Mentor: Asist.dr. Nataša Toplak, dr.med.

2. IMUNSKI SISTEM

3. Imunske pomankljivosti

4. Sekundarne I.D.OKOLJE!

5. P.I.D. • 150 oblik • Incidenca: cc.1:10.000 (?) brezasintomatsko pomanjkanje IgA 1:500 (> nediagnosticirani!) • 1. Celična (fagociti) 2. Humoralna (protitelesa) 3. kombinirana

6. Dedovanje • > 100 genov je povezanih s P.I.D. Dedovanje: • AD • AR • X-vezano (XL) • Variabilno

7. Klasifikacija

8. Klasifikacija • Pomanjkanje protiteles > ½ • Kombinirana imunska pomankljivost (limf.T/B), fagocitna pomankljivost: • 20% CVID (common variable immunodeficiency) • Selektivna deficienca podskupin IgA, IgG • Agamaglobulinemija (odsotnost linf.B) • Ataxia-Teleangiekctasia • CGD (kronična granulomatozna bolezen) • SCID (severe combined imunodeficiency)

9. Diagnoza:10 OPOZORIL P.I.D. • 2 ali > znakov postavi sum >limf. sub-populacije! • 4 ali > vnetij srednjega ušesa v roku 1 leta • 2 ali > sinuzitisov v roku 1 leta • 2 ali > mesecev na AB s slabim odzivom • 2 ali > pljučnic v roku 1 leta • Slab odziv na poskuse napredovanja na telesni teži in na telesni višini pri otroku • Ponavljajoči abscesi podkožja in notranjih organov • Persistentna glivična okužba oralne sluznice ali kože • Potreba po I.V. AB terapiji za primeren zdravilni učinek • 2 ali > generaliziranih (deep-seated) okužb (tudi sepsa) • Družinska anamneza primarne imunske pomankljivosti

10. Klinična slika OKUŽBE • Ponavljajoče • Z oportunističnimi mikroorganizmi Deficit protiteles ponavljajoče okužbe v respiratornem traktu Streptococcuspneumoniae ! Neuspešno cepljenje proti pnevmokoku

11. Klinična slika AVTOIMUNOST • Pogosta! • Avtoimunacitopenija, Artritis, KVČB > CVID • SLE > CGD (kronična granulomatozna bolezen) > deficit KOMPLEMENTA • KVČB > NEMO (deficit makrofagne aktivacije) • Vaskulitis, artritis, HSP > WAS (napaka v popravilu DNK) • JIA, avtoimunitiroiditis > Di George syndrome • Itd,…

12. Klinična slika MALIGNI TUMORJI • Bolj pogosti • > Deficit limf.T/celice NK • ALPS(Avtoimmunelymphoproliferativesyndrome) • CVID • XLP (X-linkedlymphoproliferativesyndrome) • Sindromi z defektivnim popravilom DNK

13. Klinična slika OSTALO… • Kongenitalnopomanjkanje tonzil • Alergije • Srčne hibe, skeletne hibe, itd… + nerazložljivi zapleti po cepljenju, bronhiektazije, pomanjkanje imunskega tkiva, ekcem, dolgotrajna driska, itd…

14. Klinični primer • 7- letni deček • X- vezana agamaglobulinemija • IVIG od decembra 2009 od 5.leta starosti

15. Klinični primer …Agamaglobulinemija (X vezana) • Agamaglobulinemija je lahko X vezana imunska pomankljivost, ki jo povzročajo mutacije v genu za Brutonovo tirozinsko kinazo (BTK), ki je ključni regulator pri B celičnem razvoju. • okvara v zorenju B limfocitov, ki je povezana z okvaro preureditve težkih verig imunoglobulinov. • Prekinjeno zorenje iz pro-B v pre-B limfocite < kot 1% B-limfocitov je prisotnih v periferiji • Prototip bolezni pomankanja protiteles in prva imunološka bolezen, ki je bila opredeljena genetsko (’90.letih p.s.).

16. Klinični primer Od leta 2007 do leta 2009 • 16 vnetij srednjega ušesa cc. (6x otitispurulenta) • Skoraj vsak mesec na AB terapiji • 3 pljučnice z izlivom • 1sinusitis, 1 angina

17. Klinični primer • Julija2009 : OMA (Hiconcil) , nato celo 2 meseca brez težav! • Konec septembra ponovno Hiconcil. • Oktobra ORL (oteklina retroaurikularno) mastoiditis (adenodektomija + mastoidektomija) • Konec novembra : pneumonia (Heamophilus influenzae)

18. Klinični primer Naknadno pridobljeni izvidi na Kliniki za infekcijske bolezni in vročinska stanja (10.12.2009): • ODSOTNOST limfocitov B • IgG 0,09 (6,90-14) • IgA <0,06 (0,70-4,10) • IgM <0,19 (0,30-2,40)

19. Terapija • Izogibanje okužbam • Agresivna protimikrobna terapija (protibakterijska, protivirusna, protiglivična) • IVIG (> 70%)

20. Terapija Pretežno pomanjkanje Pt • AB th. (standardne doze) • Aplikacija IVIG: 400-600 mg/kg vsakih 2-4 tednov • Protimikrobna kemoprofilaksa: • Amoxicillin 20 mg/kg/dan • Trimethoprim/sulfamethoxazole 5 mg/kg/dan • Azithromycin 10 mg/kg/teden • Nega (prehrana, itd…)

21. Terapija Kombinirana oblika (limf.T/B) P.I.D. • IVIG: 400-600 mg/kg vsakih 2-4 tednov • AB profilaksa + protiglivična th. • TPN (totalna parenteralna prehrana) • Presaditev krvnih matičnih celic • INF-gama • IL-2 (in ostali interlevkini) • Genetska th. • Cepljenja brez živih virusov/mikobakterij

22. Terapija Pomanjkanje fagocitov • G-CSF (Granulocyte colony-stimulating factor) • IFN-gama • Protimikrobna profilaksa (protibakterijska/protiglivična) • Presaditev krvnih matičnih celic

23. Terapija SCID(severe combined immunodeficiency) • Zdravniška pediatrična urgenca • Izolacija • Zdravljenje vsake okužbe • Izogibati se aplikaciji živih oslabljenih cepiv • Ob zastoju rasti uvesti parenteralno prehrano • Možnost pljučnice povzročene z Pneumocystis jirovecy (suspektna/potrjena)= trimethoprim-sulfamethoxazole (20/mg/kg/dan) PROFILAKSA: • Protiglivična profilaksa= fluconazole (5mg/kg/dan) • Profilaksa z trimethoprim-sulfamethoxazole (5mg/kg/dan) • IVIG= 400mg/kg/21 dni • Ob potrebi transfuzija= obsevani krvni derivati • Takojšnji PLAN= presaditev krvnih matičnih celic!

24. Terapija IVIG • XLA (X- vezana agamaglobulinemija) • Ig CSR pomankljivost (Ig Class Switch Recombination Deficiencies) • Specifična Pt pomankljivost SCIG = subcutaneous Ig

25. Terapija Presaditev k.m. • Hematopoietic stem cell transplantation (HSCT)= presaditev matičnih krvnih celic • SCID • Ig CSR pomankljivost • NEMO pomankljivost • CGD (kronična granulomatozna bolezen) • Itd,…

26. Terapija Genska terapija Še na začetku…se počasi uveljavlja Do sedaj uspešna pri: • X- vezana SCID = IL2RG mutacija (gen) • CGD

27. Zaključek • Primarne Sekundarne I.D. (druge bolezni/okolje) • Diagnoza:10 opozoril ! 2 ali > postavi sum => limf.sub-populacije • Klinična slika: okužbe! (avtoimunost, maligni tumorji, itd…) • Terapija izbora (>70%): IVIG

28. Viri: Nelson Texbook of Pediatrics (19th Edition)Primary Immunodeficiency Diseases; Definition, Diagnosis and Management (2008)