Principals of vaccination

1. Principals of vaccination دکترحسین فرقانی MD-MPH Dr.forghani@gmail.com http://forghani.blogfa.com

2. Classification of Vaccines Live attenuated(LAV) _ viral bacterial Inactivated - Whole cell - fractional http://forghani.blogfa.com

3. Inactivated Vaccines Whole cell viruses bacteria protein-based toxoid subunit polysaccharide-based pure conjugate Fractional http://forghani.blogfa.com

4. Live Attenuated Vaccines Attenuated (weakened) form of the "wild" virus or bacterium Must replicate to be effective Immune response similar to natural infection Usually effective with one dose* *except those administered orally http://forghani.blogfa.com

5. Live Attenuated Vaccines Viral measles, mumps, rubella, vaccinia varicella/zoster yellowfever,rotavirus intranasal influenza, oral polio BacterialBCG, oral typhoid http://forghani.blogfa.com

6. Inactivated Vaccines Cannot replicate Generally not as effective as live vaccines Less interference from circulating antibody than live vaccines Generally require 3-5 doses Immune response mostly humoral Antibody titer may diminish with tim http://forghani.blogfa.com

7. Inactivated Vaccines Whole-cell vaccines Viralpolio, hepatitis A, rabies, influenza* Bacterialpertussis*, typhoid* cholera*, plague* *not available in the United States http://forghani.blogfa.com

8. Inactivated Vaccines Fractional vaccines Subunit hepatitis B, influenza, acellular pertussis, human papillomavirus, anthrax, Lyme* Toxoiddiphtheria, tetanus *not available in the United States http://forghani.blogfa.com

9. Pure Polysaccharide Vaccines Not consistently immunogenic in children younger than 2 years of age No booster response Antibody with less functional activity Immunogenicity improved by conjugation http://forghani.blogfa.com

10. Polysaccharide Vaccines Pure polysaccharide pneumococcal meningococcal Salmonella Typhi (Vi) Haemophilus influenzae type b pneumococcal meningococcal Conjugate polysaccharide http://forghani.blogfa.com

11. General recommendations in immunization http://forghani.blogfa.com

12. (A)Nonsimultaneous Administration of Two Live Parenteral Vaccines Interference can occur between two live vaccines given less than 28 days apart If two live injected vaccines, or live intranasal influenza vaccine, are given less than 28 days apart the vaccine given second should be repeated http://forghani.blogfa.com

13. (B)Minimum Intervals and Ages Use when person is behind schedule or vaccination series needs to be accelerated Vaccine doses should not be administered at intervals less than the minimum intervals or earlier than the minimum age http://forghani.blogfa.com

14. (C)Violation of Minimum Interval or Minimum Age ACIP recommends that vaccine doses given up to four days before the minimum interval or age be counted as valid Immunization programs and/or school entry requirements may not accept all doses given earlier than the minimum age or interval http://forghani.blogfa.com

15. (D)Extended Interval Between Doses Available studies of extended intervals have shown no significant difference in final titer It is not necessary to restart the series or add doses because of an extended interval between doses http://forghani.blogfa.com

16. ایمن سازی وزنجیره سرما تهیه وتنظیم: دکترحسین فرقانی MD-MPH Dr.forghani@gmail.com

17. دستورالعمل کشوری ایمنسازی کودکان زیر7سال ایرانویرایش ششم

18. ایمنسازی کودکان 6-1 سال که دروقت مقرر مراجعه نکرده اند!

19. ایمنسازی افراد 18-7 ساله که دروقت مقررمراجعه نکرده اند!!

20. ایمنسازی زنان سنین باروری( 49-15)فاقد سابقه واکسیناسیون باواکسن ویژه دوگانه بزرگسالان

21. ایمنسازی علیه هپاتیتBدرگروههای پرخطر

22. انواع واکسن ها،مقدار،راه تجویز وشرایط نگهداری آنها

23. نکات کلیدی درواکسیناسیون • حداقل فاصله بین سه دوزاولیه ثلاث وفلج اطفال یکماه است. • حداقل فاصله بین دوزهای اول ودوم هپاتیتB یکماه است. • حداقل فاصله بین دوزهای دوم وسوم هپاتیتB دوماه است. • واکسن هپاتیتBدرکودکان زیر2000گرم به صورت 4نوبته دربدوتولد،یکماهگی،دوماهگی،شش ماهگی انجام می گیرد. • پس ازآخرین نوبت واکسن سه گانه واکسن دوگانه ویژه بزرگسالان باید هر10 سال تکرار گردد. • بعد از6سال و11ماه و29 روزتزریق DPT ممنوع است. • درصورتیکه هنگام تزریق بوستر(یادآور)اول واکسن فلج وسه گانه سن کودک 4سال یا بیشترباشد بوستردوم لازم نیست.

24. نکات کلیدی درواکسیناسیون • چنانچه سن کودک هنگام نوبت اول MMR6-4 سالگی باشدنوبت دوم 6ماه تایکسال بعدازنوبت اول انجام می شود. • بعدازیکسالگی قبل ازتلقیح BCG باید تست مانتو انجام شده ودرصورت منفی بودن تست واکسن BCG تزریق گردد. • کسانیکه بدنبال تزریق BCGاسکارندارند نیازبه تزریق مجددBCG ندارند. • شیرخوارانی که درنوزادی تعویض خون شده یاتزریق مکرر خون دارند(تالاسمی) ، یا زردی داشته اند،طبق جدول روتین واکسینه شوند. • سوء تغذیه،سرماخوردگی،اسهال وتب مختصرمانعی برای vaccination نیست. • درهموفیلی وبیماریهای خونریزی دهنده تزریق واکسن زیر نظرپزشک انجام شود. • واکسنهای زنده ویروسی یا همزمان تزریق گردند یا با فاصله حداقل یکماه ازهم تزریق گردند.

25. نکات کلیدی درواکسیناسیون • چنانچه تا2هفته پس ازتزریق واکسنهای زنده ویروسی (به استثنای پولیو وتب زرد) گاماگلوبولین یافرآورده خونی عضلانی یاوریدی تزریق گردد به ترتیب 3تا6ماه بعد این واکسنها تکرار گردند.فاصله تزریق گاماگلوبولین عضلانی ووریدی با واکسنهای زنده ویروسی به ترتیب3و6ماه است. • تزریق واکسن های زنده ویروسی (به استثنای پولیو وتب زرد) به زنان حامله ممنوع است. • تزریق واکسن درسرین ممنوع وزیر2سال قدام وخارج ران (وستوس لترالیس) وبالای 2سال داخل دلتوئید تزریق گردد. • تزریق همزمان 2واکسن با فاصله بیش از5/2 سانتیمتردریک عضله مجاز ومحل تزریق BCG حدفاصل 3/1فوقانی و3/2تحتانی بازو می باشد.

26. نکات کلیدی درواکسیناسیون • درکودکان اسهالی پس ازیکماه تجویز یک نوبت OPV اضافی توصیه می شودودرصورت استفراغ تا10دقیقه قطره فلج تکرارگردد. • پولیو صفرهنگام ترخیص ازبیمارستان وصرفاً تا پایان یکماهگی تجویزمی شود. • واکسن پولیو پس از18 سالگی نباید تجویزشود. • درکودکان ایدزی صرفاًBCGمنع تزریق داردودرکودکان HIVمثبت بدون علامت تمامی واکسن ها مجازبوده فقط به جای OPVدرصورت امکانIPVتزریق گردد. • دربیماران مبتلا به آترزی مری ودارای گاستروستومی IPV ارجح است. • درصورت تزریق BCGبه کودک بالای سه ماه وایجاد واکنش پوستی تا72 ساعت پس ازآن بررسی کودک ازلحاظ ابتلاء به سل الزامی است.

27. نکات کلیدی درواکسیناسیون • تب بالاتراز40درجه(زیربغل)،گریه مداوم بیش از سه ساعت وتشنج ظرف 72 ساعت موجب تغییر واکسن ثلاث به دوگانه ویژه خردسالان است. • درضایعات مغزی پیشرونده DPTممنوع است ولی در کسانی که تشنج تحت کنترل بادارودارند بلامانع است. • MMR،سرخک ،مننژیت،تب زرد به صورت زیرجلدی تزریق می شوند. • تزریق واکسنهای دوگانه ،سه گانه وهپاتیت بایستی عضلانی وعمیق صورت گیرد. • تزریق واکسن هپاتیت Bدرهموفیلی باید زیرجلدی انجام شود. • دوزیادآورهپاتیت توصیه نمی شود. • حداکثرزمان دریافت ایمونوگلوبولین اختصاصی هپاتیتB درنوزاد متولد ازمادرHBS Ag+ ،یکهفته بعد ازتولد می باشد که بهتر است تا12ساعت پس ازتولد تزریق گردد. • تزریق واکسن هپاتیت B درساعات اولیه تولد وبه تنهایی 70تا80درصد ایمنی می دهد.

28. نکات عملی درواکسیناسیون • جهت کشیدن حلال وبازسازی واکسن ازسرنگ با سوزن gauge21وجهت تزریق اکثرواکسنها ازسرنگ باسوزن gauge23وطول25 میلیمتر استفاده می شود. (تزریق عضلانی دربچه های زیر2ماه یا زیر37هفته توسط سرسوزن23یا25با 16میلیمترطول انجام ودربالغین خیلی چاق ازسرسوزن 23وطول سوزن 38 میلیمتراستفاده می شود.) • موقع تزریق واکسن از خشک شدن الکل یا سایر مواد ضدعفونی کننده برروی پوست اطمینان حاصل کنید تا ازبی اثرشدن واکسنهای ویروسی ومیکروبی جلوگیری شود. • تزریق عضلانی بازاویه 60درجه وتزریق زیرجلدی بازاویه 45درجه انجام شود. • تزریق زیرجلدی باسوزن 25 وطول16میلیمتری ودربچه های زیر2ماه ونارس سوزن 27وطول12میلیمتری انجام گیرد. • جهت تزریق داخل جلدی به سوزن 26یا27 باطول10 میلیمتر وتجربه کافی جهت تزریق نیاز است.

29. نکات عملی واکسیناسیون • عضله چهارسرران(جزءخارجی یاواستوس لترالیس) جهت تزریقات زیر2سال استفاده می شود.محل تزریق یک بند انگشت بالاتر ازمحل تلاقی ثلث فوقانی ومیانی عضله فوق الذکر می باشد. • عضله فوقانی خارجی بازو(دلتوئید)جهت تزریقات بالای 2سال وبالغین استفاده می شود.محل تزریق وسط دلتوئید وبه سمت شانه است.تزریق درپایین دلتوئید احتمال آسیب به عصب رادیال را افزایش می دهد. • تزریق تمامی واکسن ها درعضله سرین ممنوع است ولی ایمونوگلوبولین ها را می توان دربالا وخارج سرین تزریق نمود.

30. The following vaccination procedures are recommended • 1-Check availability of the protocols, equipment and drugs necessary for the management of anaphylaxis, before each vaccination session. • 2-Maintain and monitor vaccine refrigerator, and other ‘cold-chain’ components, according to current recommendations, and preferably check prior to each working day. • 3-Provide, to the person to be vaccinated, or that person’s parent/caregiver, appropriate information about the risks and benefits of vaccination and the risks of vaccine preventable diseases. • 4-Perform a pre-vaccination assessment to determine the vaccinee’s medical fitness for vaccination. Any concern about the person’s eligibility for vaccination must be discussed with a medical practitioner, paediatrician or public health physician with expertise in vaccination. (See Appendix 1 for phone numbers for State/Territory public health authorities.) If a person’s health status or suitability for vaccination cannot be determined, defer vaccination. • 5-Following the provision of appropriate information, (see 3. above) and the pre-vaccination assessment (4. above), obtain valid consent from the person to be vaccinated, or from that person’s parent/caregiver. This should be documented. • 6-Advise the person to be vaccinated, or that person’s parent/caregiver that the vaccinee should remain under observation in a designated place for a minimum of 15 minutes after the vaccination. • 7-The schedule, dose, route and technique of administration of the vaccines must be in accordance with NHMRC guidelines. Note: each individual dose must be checked to see that the expiry date has not lapsed, and that there is no particulate matter or colour change in the vaccine. • 8-Administer the vaccine(s). Also check the vaccination status of other family members and offer catch-up vaccination where appropriate. • 9-Dispose of needles, syringes and vaccine vials in accordance with standard infection control guidelines. • 10-Advise the person, or the parent/caregiver of a child who has just been vaccinated, on the management of the common adverse events that may occur following immunisation. It is important that they be given a contact phone number in case a significant adverse event occurs within 24 to 48 hours of the vaccination. • 11-Before departure, inform the person or the child’s parent/caregiver, preferably in writing, of the date of the next scheduled vaccination. • 12-Document the details of vaccination: (i) on a record to be retained by the person, or the parent/caregiver of the person; (ii) on the relevant clinical record; and (iii) on an ACIR (or equivalent) encounter form, for children under the age of 7 years. • 13-Promptly report any significant adverse event following immunisation to the Adverse Drug Reactions Advisory Committee (ADRAC), or in some instances to the relevant State/Territory Health authorities (seePart 1.6, ‘Adverse events following

31. تزریقات ایمن • الف-محل تميز (Clean workplace) • ب –شستشوي دست (Hand washing) • ج_اجتناب ازسرپوش گذاری( recapping) • د:اجتناب ازجاگذاری سرسوزن درویال واکسن

32. تزریقات ایمن • د- تميز كردن محل تزريق (Skin cleaning) : • 1- محل واكسيناسيون را در صورت كثيف بودن محل تزريق ابتدا با آب و صابون شستشو دهيد. • 2- محل تزريق را با پنبه الكل (70 درصد) به صورت دايره‌اي ضدعفوني كنيد. • 3- هرگز از پنبه الكل از قبل آماده شده استفاده نكنيد.

33. تزریقات ایمن • ر-(Appropriate collection of sharps) : جمع‌آوري صحيح اجسام نوك تيز • 1- سرنگ و سرسوزن‌هاي مصرف شده را هميشه وبلافاصله در Safety box بيندازيد. • 2- براي جلوگيري از فرو رفتن نوك سوزن در دست هرگز بعد از واكسيناسيون، به سرسوزن دست نزنيد و از سرپوش گذاري مجدد سرسوزن اجتناب كنيد. • 3- بيش از 4/3حجمSafety box را پر نكنيد. • 4- دربSafety box هاي پر شده را قبل از حمل براي دفع ببنديد.

34. (نکات مهم درتزریقات ایمن) 1-از سرنگهاي يكبار مصرف AD استفاده كنيد. 2-در حضورفرد مراجعه كننده سرنگ را براي واكسيناسيون آماده كنيد و هرگز ازسرنگهاي ازقبل آماده شده استفاده نكنيد . 3-مراقب واکسنهائی كه داراي آلودگي واضح و يا شكستگي و نشتي هستند باشيدو آنها را از رده خارج كنيد. 4-پيش بيني و مراقبت از حركات ناگهاني بيمار را در طي تزريقات و پس از آن بعمل آوريد. 5-دستهاي ارائه كننده خدمت بايد تميز و ضدعفوني شده باشد و در صورت داشتن زخم و يا عفونت موضعي بايد پوشانده شوند(از دستكش استفاده شود). 6-پوشيدن دستكش در موقع تزريقات مورد نياز نمي باشد ولي در صورتيكه خونريزي زيادي در جريان است از دستكش يكبار مصرف استفاده شود. 7-ضد عفوني كردن سر آمپول و يا ويال ضرورتي ندارد.در صورتيكه نياز به اينكار وجود داشته باشد از سواب منفرد و تميز براي ضدعفوني استفاده شود و از توده پنبه مرطوب كه در ظرف چند منظوره تهيه شده استفاده نگردد. 8-پوست محل تزريق را آماده كنيد و در صورتي كه روغني و يا كثيف است ،بشوئيد.

35. تزریق صحیح عضلانی(قسمت خارجی عضله چهار سرران یا واستوس لترالیس)

36. تزریق عضلانی(دلتوئید)

37. تزریق زیرجلدی

38. روش ومحل تزریق درزمان نیاز به واکسنهای متعدد

39. زنجیره سرماCOLD CHAIN • Vaccines are sensitive to heat and freezing and must be kept at the correct temperature from the time they are manufactured until they are used

40. The system used for keeping and distributing vaccines in good condition is called the cold chain. The cold chain consists of a series of storage and transport links, all designed to keep vaccines within an acceptable range until it reaches the user. COLD CHAIN

41. Health facility refrigerators may be powered by electricity, gas, kerosene, orsolar energy. Electric refrigerators are usually the least costly to run and the easiest to maintain, but they must have a reliable electricity supply. Refrigerators

42. A cold box is an insulated container that can be lined with ice-packs to keep vaccines and diluents cold during transportation and/or short period storage (from two to seven days). Cold boxes

43. Vaccine carriers are insulated containers that, when lined with frozen ice-packs, keep vaccines and diluents cold during transportation and/or temporary storage. They are smaller than cold boxes and are easier to carry if walking. But they do not stay cold as long as a cold box — maximum for 48 hours with the lid closed. Vaccine carriers

44. A vaccine vial monitor (VVM) is a label that changes colour when the vaccine vial has been exposed to heat over a period of time. Before opening a vial, the status of the VVM must be checked to see whether the vaccine has been damaged by heat. VVM

45. Usually the cold chain monitor is only used for large shipments of vaccine. The same card should remain at all times with the same batch of vaccine. The change in color is cumulative and relates to heat exposure over the whole life of the shipment and not to a specific point in the cold chain. CCM

46. Health facility staff use dial or stem thermometers to monitor the temperature of refrigerators. Thermometers

47. If the freeze indicator (Freeze WatchTM) is exposed to temperatures below0ºC for more than one hour, the vial bursts and releases the coloured liquid, staining the white backing card. Freeze watch

48. another type of freeze indicator called the Freeze-tag. It consists of an electronic temperature measuring circuit with associated LCD-display. If the indicator is exposed to a temperature below 0°C ± 0.3°C for more than 60 minutes ± 3 minutes the display will change from the “good” status into the “alarm” status as indicated on the picture below. The indicator is used to warn of freezing and is packed with DTP, TT and DT vaccines as well as with hepatitis B. Shelf life is 5 years. Freeze Tag

49. Slight heat exposure is less damaging than freezing. 2ºC – 8ºC margins is difficult to maintain especially for a kerosene refrigerator. Do not adjust thermostat to a higher (cooler) setting after a power cut. This could freeze the vaccines. Do not adjust thermostat to a higher setting when vaccines arrive. This could freeze the vaccines. Recommendations

50. Shake Test • Step 1 — Prepare a frozen control sample: Take a vial of vaccine of the same type and batch number as the vaccine you want to test, and from the same manufacturer. Freeze the vial until the contents are solid (at least 10 hours at -10°C) and then let it thaw. This vial is the control sample. Mark the vial clearly so that it is easily identifiable and will not be used by mistake. • Step 2 — Choose a test sample: Take a vial (s) of vaccine from the batch (es) that you suspect has been frozen. This is the test sample. • Step 3 — Shake the control and test samples: Hold the control sample and the test sample together in one hand and shake vigorously for 10–15 seconds. • Step 4 — Allow to rest: Leave both vials to rest by placing the vials on a table and not moving them further. • Step 5 — Compare the vials: View both vials against the light to compare the sedimentation rate. If the test sample shows a much slower sedimentation rate than the control sample, the test sample has most probably not been frozen and can be used. If the sedimentation rate is similar, the vial has probably been damaged by freezing and should not be used.