HASTA GÜVENLİĞİNDE ADVERS VAKALAR İÇİN ÖNEMLİ BİR ARAÇ: GLOBAL TRİGGER TOOL

1. HASTA GÜVENLİĞİNDE ADVERS VAKALAR İÇİN ÖNEMLİ BİR ARAÇ: GLOBAL TRİGGERTOOL Yrd.Doç.Dr. Mehmet Nurullah KURUTKAN, Düzce Üniversitesi, İİBF, Sağ.Kur.İşl.Bölümü, Düzce Öğretim Görevlisi Fatih ORHAN, GATA Sağlık Astsubay Meslek Yüksekokulu, Ankara 8.Uluslararası Kalite, Akreditasyon ve Hasta Güvenliği Kongresi/ANTALYA 19-21Mart 2009 ANTALYA

2. SUNUM PLANI BAŞARI EKOSİSTEMİ TIBBİ HATA HATA BİLDİRİMİ RİSK ANALİZİ ADVERS VAKA VE ZARAR GLOBAL TRİGGER TOOL SONUÇ VE TARTIŞMA 15 DAKİKA

3. Sağlık Sistemi ve Risk Faktörleri 3

4. SAĞLIK KURUMLARINDABAŞARI EKOSİSTEMİ OLUŞTURMAK

5. Başarı Ekosistemi ile Kalite ve Verimlilik

6. SAĞLIK SİSTEMİ VE RİSK ANALİZİ Ülkemizde en az 35.000 kişinin önlenebilir tıbbi hatalardan dolayı yaşamını yitirdiği tahmin ediliyor(Hasta Güvenliği Derneği) Teknolojik gelişmeler ve inovasyon sürecinin en fazla etkilediği ve hayal çağı olarak da adlandırabileceğimiz günümüz dünyasında sağlık sisteminde oldukça büyük değişimler yaşanmaktadır. Yaşanan bu paradigma kaymasına paralel olarak sağlık sistemi, uzmanlaşma seviyesinin çok yüksek olması ve farklı alanlarda hizmetlerin yürütüldüğü karmaşık bir yapıya sahip olması gibi nedenlerden dolayı, birçok risk faktörünü de içerisinde barındıran çok riskli hizmetler olarak kabul edilmektedir.

7. MULTİ-DİSİPLİNER ANALİZ YAPMAK

8. RİSKİ YÖNET-EBİLME Sistematik olarak hastanelerde oluşan hatalara prospektis ve retrospektif hata ve risk analizi yöntemleriyle işlem yapılabilmektedir. Örneğin ülkemizde az da olsa uygulama örneklerine rastladığımız FMEA analizi prospektis, bow tie metodolojisi ise hem proaktif hem de reaktif dönemi kapsayan bir risk değerlendirme aracı iken, hastanelerde advers vakaların incelendiği bir yöntem olan global trigger tool (Küresel Tetikleyici-İpucu- Aracı) yaklaşımı ise retrospektif bir inceleme metodu olarak karşımıza çıkmaktadır.

9. RETROSPEKTİF VE PROSPEKTİS YÖNTEMLER KULLANMAK Hata Türü Ve Etki Analizi (FMEA) Sıfır Hata Programı (ZFP) Pareto Analizi, Balık Kılçığı Yöntemi Kök Neden Analizi SWIFT Yöntemi Hata Ağacı Analizi Olay Ağacı Analizi BOW TIE Yöntemi Diğer Kalite Kontrol Araçları

10. TIBBİ HATALAR • Teknolojik yenilikler ve inovasyon süreci ile birlikte risk ve hata oranlarının her geçen gün artmaya başladığı günümüz sağlık sisteminde, ortaya çıkan her yeni teşhis ve tedavi yöntemi aynı zamanda hasta ve çalışan güvenliği için belirlenemeyen yeni bazı tehditler ortaya çıkarabilmektedir. Bu bağlamda günümüzde sağlık hizmetleri sunumunun en önemli kriterlerinden biri güvenli sağlık hizmeti sunumudur.

11. GÜVENLİK RAPORLAMA SİSTEMİ • Güvenlik Raporlama Sistemine tüm sağlık çalışanlarının katılması ancak sistemin işlevselliğinin sağlanmasında ise kurum yöneticileri ve Kalite Yönetim Direktörlerinin sorumluluğu büyük önem taşımaktadır. • Sağlıkta Kalite Standartları (SKS) kapsamında çalışmalar devam etmektedir. • İlaç Güvenliği  • Cerrahi Güvenlik • Transfüzyon Güvenliği

12. SGK TURKUAZ STANDART www.turkuazstandart.org.tr

13. Global Trigger Tool Yönetsel / Operasyonel Süreçler Tedavi Hizmetleri Destekleyici Hizmetler Dış İzleme (Denetleme) İç İzleme

14. Global Trigger Tool

15. GTT Paketi -Kılavuz Toplantı Adı, vb.

16. Advers Olay Nedir? • Dünya Sağlık Örgütü Tanımı: “İnsanda profilaksi, tanı, terapi veya fizyolojik fonksiyonların modifikasyonu için kullanılan dozlarda meydana gelen amaçlanmamış ve zararlı etkiler.” • IHI-GTT ilaç uygulamaları yanında sağlık bakımı ile ilişkili ortaya çıkan istenmeyen veya zarar veren durumları kapsar. “sağlık bakımıyla ilişkili izlem, tedavi veya takip gerektiren veya ölümle sonuçlanan istenmeyen fiziksel zararlar”

17. Global Trigger Tool(GTT) • Hastanelerde oluşan advers olayların incelenmesi amacıyla, hasta dosyaları incelenmek suretiyle, belirli tetikleyici ipuçlarından yola çıkarak tümdengelim yöntemiyle hastaya zarar vermiş olan advers vakaların belirlenmesi yöntemi olarak Institute for Healthcare Improvement (Sağlık Hizmetlerinin İyileştirilmesi Enstitüsü / IHI) tarafından kurgulanmış proje kapsamında da revize edilmiştir.

18. GTT • Bu araç ile ilgili ülkemizdeki ilgili alan yazın incelendiğinde her hangi bir çalışmaya rastlanmamış olup, bu çalışmanın bir ilk olacağı ve yapılacak diğer çalışmalar ile tıbbi hataların tespiti ve önlenmesi ile ilgili güçlü bir farkındalık oluşturabileceği değerlendirilmektedir. • Ayrıca ülkemizde gerek tıbbi hata oranları gerekse advers vaka oranları ile ilgili yeterli bilgi birikimi maalesef oluşmamıştır.

19. GTT NE İLE İLGİLENİR? IHI-GTT önlenebilir olup olmadığına bakmadan sağlık bakımı ilişkili istenmeyen olayların tümüyle ilgilenir. Önlenebilirlik tespit edilmeye çalışılmaz. Şayet bir advers olay olmuşsa zarar tespit edilmeye çalışılır.

20. ZARAR DEĞERLENDİRMESİ IHI-GTT “Tıbbi hata raporlama ve önleme ulusal koordinasyon konseyi (NCC MERP)” “hata katagorizasyon indeksi” sınıflandırmasını kullanır. IHI-GTT bir hata sonucu olsun yada olmasın “hastaya zarar veren advers olayları” hesaba katar.

21. ZARAR KATEGORİSİ

22. Değerlendirme Takımı • ≥ 3 kişi, en az biri hekim, 1 yıllık görevlendirme • Aylık toplantılar • Hasta kayıtlarının örneklenmesi • 2 haftada bir 10 kayıt • Çıkış tamamlanmış olmalı • > 24 saat yatmış olmalı • Hasta > 18 yaş olmalı • Psikiyatrik hastalar ve rehabilitasyon hastaları dışlanmalı

24. Tıbbi Bakım Modülü Tetikleyicileri

25. C7-HASTA DÜŞMESİ • Bir sağlık kuruluşunda düşme hizmette bir başarısızlık demektir ve medikasyonlara, cihaz hatalarına veya yeterli personel bulunmayışına bağlı olabilir. • Sağlık hizmeti sunan kuruluşta yaralanmaya neden olan her düşme advers bir olaydır, yaralanmasız düşme ise advers bir olay değildir. • Yaralanmaya yol açan düşmeler ve hastaneye yatış nedenleri araştırmak için incelenmelidir. • Medikal tedavi (medikasyon gibi) sonucu gerçekleşen bir düşme hastane dışında oluşsa bile advers olay olarak kabul edilmelidir.

26. SONUÇ • Hala yeterli bir raporlama sistemimiz yok. • Tıbbi hatalarla ilgili bir “Malpraktis Yasası” yıllardır tamamlanamadı. • Risk analiz metotlarını henüz sisteme tam olarak entegre edemedik. • GTT gibi araçların uygulanması sisteme büyük bir katma değer katacaktır. • Ancak daha alınacak çok yolumuz var.

27. SON SÖZ • 1 SIFIRDAN(0) BÜYÜKTÜR, • 1000’DE SIFIRDAN(0) BÜYÜKTÜR, • AMA 1000’E ULAŞMAK İÇİN 1’DEN BAŞLAMAK GEREKİR. • HEP BERABER BAŞARABİLİRİZ… YETERKİ HAYAL EDELİM… “I HAVE A DREAM” M.L.K